内镜下交通支结扎治疗复发性下肢静脉倒流性溃疡
作者：张晖 高勇 王春泉 樊少华 杨进 李伟
【关键词】 结扎
下肢静脉瓣膜功能不全引起支静脉倒流是导致下肢静脉性溃疡的主要原因，单纯的浅静脉剥脱术对于伴有交通支静脉严重倒流者疗效较差 ,溃疡容易复发。作者于2001年4月至2007年11月，采用内镜下交通支结扎(Subfascial Endoscopic Perforator Surgery，SEPS)32例复发性下肢静脉性溃疡，取得了一定的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例（患肢40条），其中男22例 (患肢28条 ) , 女10例 (患肢12条 ) ,年龄 41～76 岁(中位年龄61岁)。32例均有大隐静脉高位结扎抽剥史 ,其中巳行2次手术9例(患肢10条)。术后1年内复发26条, 1～2年内复发12条, 2～3年内复发2条。溃疡直径1.0cm～4.1cm，均伴有足靴区色素沉着，范围最大者占小腿面积近50％。患者术前行多普勒超声检查或静脉造影 ,均有交通支静脉功能不全、深静脉功能不全。
1.2 手术方法
并于术前1d根据检查，将足靴区交通支定位， 龙胆紫标记，以便术中寻找。手术采用硬膜外麻醉，患者取头低足高位(约15°)，在胫骨粗隆下8cm胫骨内侧4cm处作1cm切口，分开皮下脂肪后显露深筋膜并切开约1cm，筋膜下钝性分开少许，放入Trocar A，将10mm圆钝头拨棒通过Trocar A在深筋膜下采用边旋转边推进手法向近端、远端、及内侧疏松间隙内钝性分离出一较大间隙，又在切口A水平内后5～6cm处用拨棒顶起皮肤，作1cm切口让拨棒穿出，将Trocar B导引入深筋膜间隙，此孔为主操作孔。Trocar A为腹腔镜孔，充入CO2气体，压力达15mmHg并维持。腔镜直视下交替使用10mm、5mm拨棒向下钝性分离深筋膜下疏松组织，下端达踝部，向前达胫骨，向后达中线，遇小交通支电凝断开，在足靴区龙胆紫标记点附近找到3、4支较粗交通支，分别用钛夹夹闭离断，将深筋膜下交通支全部结扎切断。SEPS操作结束转为小腿曲张浅静脉点状剥脱或经皮连续缝扎术。术毕棉垫绷带包扎，术后常规使用低分子肝素抗凝，按摩腓肠肌，早期活动预防深静脉血栓。本组SEPS手术时间25.0～35.0 min(平均31.6min)。
2 结果
32例手术全部成功。术后2～3d打开加压包扎 , 大部分溃疡表面干燥 , 渗出明显减少。术后采用生理盐水或外用中药换药。40 条溃疡小腿7～51d愈合。并发症4例（10%）, 术后皮下气肿1例(2.5%)，皮下血肿1例(2.5%)，切口感染2例(5%)。术后 8 h嘱适当活动。术后平均住院时间5.5d。出院后门诊换药，并要求患者长期穿压力梯度弹力袜。随访 1～2年 ,失访 5例(6条)。患者均无复发。
3 讨论
对下肢静脉曲张伴溃疡患者，传统的治疗方法是大隐静脉高位结扎、抽剥术，此方法对单纯的下肢静脉曲张 效果较为肯定，但合并有下肢静脉营养性改变及溃疡者，往往伴有深静脉功能不全及交通支瓣膜功能不全。临床研究表明，大腿中下段的交通支往往同大隐静脉相连, 而另外一部分较重要的交通支主要分布于小腿中下段内侧, 常有3～4 支与大隐静脉不直接相通［１］。因此传统的大隐静脉抽剥术虽然可抽断一部分交通支, 但小腿交通支倒流性病变并未得到解决，成为静脉曲张及溃疡复发的主要原因。针对这一原因，作者对溃疡复发的患者进行内镜下交通支离断术，正是解决了溃疡周围异常交通支反流问题，以达到促进溃疡愈合的目的。本组共40条患肢手术全部成功，术后溃疡在51d内均愈合。作者认为，主要的经验有：（1）术前通过静脉造影和彩色多普勒定位，明确交通支的数目和位置，并用龙胆紫标记，避免了手术中遗漏交通支；(2)采用圆钝头拨棒边旋转边推进手法分离筋膜下疏松组织， 10mm拨棒主要建造筋膜腔隙，5mm拨棒主要分离交通支，具有损伤小、出血少、术野清晰、操作简便等优点，术中遇到小的交通支用电凝断开(烟雾大应排烟后进行)，较粗大交通支采用钛夹闭合离断，如有条件可使用超声刀，离断交通支时烟雾很少，更为方便；（3）手术后要求患者卧床时抬高患肢，下地时穿压力梯度的弹力袜，并适当活动，这有利于保护下肢深静脉瓣膜功能，防止静脉反流，加速溃疡愈合。
尽管内镜下支离断术具有安全有效、操作简便、并发症少、复发率低等优点［２，３］，但手术仍然会带来一定的并发症。本组40条患肢并发症4例，其中皮下气肿1例、血肿1例、切口感染2例。操作时要注意穿刺层面，应保证在筋膜腔隙，否则因过浅致皮下气肿，过深致肌肉损伤出血。皮下气肿一般会逐渐消失，而血肿则采用加压包扎的方法，除非严重的出血，需要再次手术切开组织止血。关于切口感染的问题，国内外的一致认为较传统手术明显降低，但有报道最高仍可达22.22%［４］。分析感染的高危原因主要包括下肢静脉曲张病程长、局部皮肤营养状况差、溃疡大，且多有反复继发感染或同时伴有皮肤真菌感染，术前局部炎症控制不彻底；术中用电钩分离创面、电凝后离断小交通支、烧灼时间过长或电凝过大会灼伤周围组织,容易引起创口感染；切口感染与手术持续时间长短也有关系，手术时间＞4h而未追加术中抗生素者，切口感染危险增大［５］。因此在围手术期内要尽量消除可能引起切口感染的因素，进一步减轻患者痛苦，缩短住院时间。
综上所述，内镜下交通支离断对于复发性下肢静脉性溃疡具有良好的效果。对于远期疗效的观察，仍需继续随访观察。
【文献】
1 Delis KT , Ibegbuna V , Nicolaides AN , et al. Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg, 1998, 28 :815～825.
2 张晖，王跃东，高勇 等.小腿静脉交通支功能不全的腔镜治疗.内镜杂志，2004，10（5）：30～32.
3 张强,王跃东,李君达. 电视内镜下静脉交通支离断术. 中国内镜杂志,1998 ,4 (5) :20.
4 程勇,赵渝,时德等.小腿深筋膜下内镜交通支离断术与传统手术在下肢静脉性溃疡治疗中的比较.第三军医大学学报，2002，24（7）：833～835.
5 申桂娟，王李华. 复发性下肢静脉曲张伴溃疡内镜术后切口感染因素分析. 浙江医学,2002,(24 )10：635～636.
