急性坏死性胰腺炎螺旋CT诊断价值
【关键词】 急性胰腺炎
急性胰腺炎是临床常见而严重的急腹症之一。根据病情轻重分为单纯水肿型和出血坏死型，其临床表现和预后差别很大，重症胰腺炎常可危及患者生命。16排螺旋CT检查不仅能协助诊断急性坏死性胰腺炎，还能评估其严重程度，发现并发症，对患者预后的判断也有较高的应用价值。作者回顾性分析了27例急性坏死性胰腺炎患者的16排螺旋CT表现，并探讨其诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2003年10月至2006年12月，经CT和临床实验室检查诊断明确的27例急性坏死性胰腺炎患者，男12例，女15例；年龄19～73岁，平均43.5岁。主要症状有：剧烈的上腹部疼痛，常放射到胸背部，恶心、呕吐，腹膜炎体征，白细胞计数和血、尿淀粉酶升高，黄疸等。本组27例急性坏死性胰腺炎患者中，24例保守治愈或好转出院，2例经手术后好转出院，1例死亡。
1.2 方法 采用SOMATOM Sensation 16排螺旋CT机，扫描范围自膈顶至胰腺钩突下方，扫描层厚5mm，螺距1.0，重建间隔0.75mm。4例单纯平扫，23例平扫加双期增强扫描；采用高压注射器经前臂静脉注入非离子型造影剂（欧苏或欧乃派克）80～100ml，注射速率2～2.5ml/s。除明确禁食患者外，其余患者扫描前均口服开水500ml左右以充盈胃肠道。
2 结果
2.1 急性坏死性胰腺炎的CT征象 胰腺体积呈弥漫性明显增大，水肿区域CT值降低，坏死区域CT值更低，出血区域CT值高于正常胰腺，增强扫描坏死区域与正常胰腺密度对比更为明显；胰腺边界模糊不清，小网膜囊、胰周及双侧肾旁前间隙积液，其中5例伴降结肠后方及肝肾隐窝积液，3例伴后肾旁间隙积液及肾周间隙混浊。
2.2 急性坏死性胰腺炎的并发症 形成假性囊肿6例(胰尾部4例，胰头周围2例)，假性囊肿直径2～9mm；经随访有4例5周内自行吸收，1例7周后自行吸收，1例经手术引流而治愈；蜂窝组织炎形成2例，主要表现为小网膜囊及胰周大片状不规则低密度软组织阴影。合并少量胸水17例，中等量胸水7例；合并胆囊结石11例，胆管结石8例。
3 讨论
3.1 发病机制与病理改变 急性坏死性胰腺炎是常见的急腹症之一，病因、发病机制复杂，主要病因有胆石症、胆道感染、酗酒和饱餐、胃肠和胆道术后等，其中以胆道结石最为常见［1］，本组患者合并胆囊或胆管结石19例，占70%。上述病因导致胆汁和肠液反流，同时胰液分泌增加，胰腺管内压力升高，胰液外溢，胰蛋白酶原被激活，引起胰组织自溶；胆盐同时激活脂肪酶，引起脂肪坏死，导致胰腺、胰周组织非特异性炎症［2］。早期胰腺轻度肿胀，间质充血水肿，随病情进展，出现坏死、出血，呈局灶性或弥漫性，胰腺内、胰腺周围、肠系膜、网膜及后腹膜脂肪不同程度坏死［3］。
3.2 胰腺的改变 急性单纯性胰腺炎少数患者胰腺体积可正常或仅轻度增大，确诊有一定困难，需结合临床实验室检查；其余患者均有不同程度胰腺体积增大，常为弥漫性，胰腺密度均匀或轻度下降，增强扫描胰腺呈均匀性强化，胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显时，可有脂肪间隙模糊、胰周积液。急性坏死性胰腺炎胰腺体积常弥漫性明显肿大，密度减低，坏死区密度更低，出血区域呈高密度［4］，增强扫描坏死区表现典型，在弥漫性肿大的胰腺组织中呈现中心低密度囊样区域；胰周渗液明显，累及范围广泛，腹腔和腹膜后均可受累。
3.3 炎症的扩散 16排螺旋CT薄层扫描加多平面重组（MPR），能清楚显示腹腔及腹膜后各组织间隙，反映胰腺炎症的扩散范围及受累程度。胰腺炎最常侵入小网膜囊，小网膜囊为一潜在间隙，与胰腺仅隔一薄层结缔组织和壁层腹膜，由于胰腺分泌液的高侵袭性，液体可穿破薄层结缔组织和壁层腹膜进入小网膜囊，引起小网膜囊积液［5］，本组27例急性坏死性胰腺炎均有小网膜囊积液。腹膜后腔为另一薄弱区，左侧肾旁前间隙最常受累，液体首先充盈左侧肾旁前间隙［2］。胰腺炎的扩散范围可以很广泛，向后扩散至右肾旁前间隙，穿过肾周筋膜进入肾周间隙，沿横结肠及小肠系膜向腹腔内扩散。腹腔内各间隙的积液可通过各优势引流途径相互扩散，结肠旁沟的液体可流至髂窝或盆腔［5］。炎症也可通过食管主动脉裂孔向上蔓延至胸腔。本组急性坏死性胰腺炎有5例伴降结肠后方及肝肾隐窝积液，3例伴后肾旁间隙及肾周间隙积液。
3.4 并发症与伴随征象 假性囊肿是急性坏死性胰腺炎的常见并发症，多见于急性坏死性胰腺炎的亚急性期，为积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹而成，本组急性坏死性胰腺炎有6例形成假性囊肿。急性坏死性胰腺炎同时伴有严重蜂窝组织炎可发生脓肿，脓肿位于胰腺内或胰腺外，可以有一定的形态，或者不规则，边界清楚或模糊。胰腺假性囊肿与脓肿的鉴别在CT上有一定困难，增强扫描后脓肿壁可有强化对鉴别诊断有一定帮助，比较可靠的征象是病灶区域见到气体，本组患者未能报告。胸腔积液是急性坏死性胰腺炎的常见伴随征象，本组患者有24例伴有少量或中等量胸腔积液，占88%。
3.5 CT增强扫描价值 CT增强扫描是诊断胰腺坏死的最有效方法［6］。急性坏死性胰腺炎引起的胰腺坏死，表现为胰腺实质的局限性斑片状或片状密度减低区，无强化征象，尤其是16排螺旋CT双期扫描加薄层重建在胰腺实质期更能衬托出无增强的坏死区域，可以早期判断胰腺坏死区范围与程度，为临床作出有效的方案提供依据。本组23例患者行平扫加双期增强扫描，均表现有胰腺密度降低，并显示局限性斑片状或片状坏死灶，对早期诊断急性坏死性胰腺炎有重要价值。
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1 陈杨化,陆健美,顾峰.急性胰腺炎的CT检查及诊断.西部医学，2007,19(3):467～468.
2 周康荣主编.腹部CT. 上海：上海医科大学出版社，1993.105～109.
3 李敏,王可武,钱铭辉.65例胰腺炎的螺旋CT诊断分析.医学影像学杂志，2007,15(2):148.
4 何伟莉,兰俊.急性胰腺炎的CT表现与临床相关性研究.浙江临床医学杂志，2006,8(5):544.
5 鲁桂青,刘林祥,周景玮.急性胰腺炎的CT表现及其扩散途径的解剖基础.实用医技杂志，2006,8(13):2766.
6 中华医学会外科病学分会胰腺外组.重症急性胰腺炎诊治草案.中华消化杂志,2001,21(10):622～623.
