应用静脉丙种球蛋白对流行性出血热患者血小板及补体C3减少的临床评价
【关键词】 丙种球蛋白 流行性 出血热 血小板 补体C3
流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF），又称肾综合征出血热(hemorrhagic fever renal syndrome, HFRS),以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现,临床表现复杂，早期即可出现血小板锐减，以致造成机体和组织广泛、严重出血，病情危重，是本病的重要致死原因，且早期有时难以与败血症鉴别［１］。同时早期即可出现血清补体C3下降，免疫复合物的形成，导致血管和肾脏的损伤［２］。作者自2002年3月至2007年6月应用静脉丙种球蛋白EHF血小板及补体C3减少21例患者，取得较好的临床效果。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本文21例中，男13例，女8例；年龄(39.0±4.56)岁，所有病例均符合流行性出血热防治方案(试行)的诊断标准［３］，并经出血热特异性血清抗体IgM检测证实。均在发病后2～5d入院，其中随机入选9例在常规治疗的基础上应用静脉丙种球蛋白治疗(静丙组)：男6例，女3例；年龄(38.2±4.72)岁。入院时血小板计数＜１0×109/L 1例、＜20×109/L 5例、＜30×109/L 3例、均值(18.1±0.78)×109/L，C3均值（0.69±0.71）g/L；另12例予常规治疗(对照组)：男7例，女5例；年龄(39.5±4.45)岁。入院时血小板计数＜10×109/L 1例、＜20×109/L 7例、＜30×109/L 4例，均值(17.6±1.11)×109/L,C3均值（0.73±0.63）g/L。两组患者均无血小板减少等血液系统疾病及其他影响血小板计数的病史。
1.2 方法
对照组:采用常规抗病毒，扩容，稳定内环境，卧床休息及对症支持处理等。静丙组:在以上常规治疗的基础上，加用静脉滴注丙种球蛋白0.4g/(kg·d)，连用5d，两组分别在用药前、后3、5、7d检测血小板数值及用药前、后7d监测C3值并进行比较。
1.3 统计学处理
计量资料以均值±标准差表示，组间比较应用t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 实验室检测结果 两组在用药前血小板计数都明显减少，组间比较无显著性差异。在治疗第3、5天静丙组血小板计数明显增高与对照组有显著性差异(P<0.01)。第7天两组比较无显著差异(P>0.05),均基本恢复正常，见表1。且两组在用药前C3都减少，组间比较无显著性差异，在治疗第7天静丙组C3明显增高与对照组有显著性差异(P<0.05)，见表2。表1 两组EHF患者血小板治疗前后观察（略）表2 两组EHF患者C3值治疗前后观察（略）
2.2 副反应
应用静脉丙种球蛋白治疗过程中未出现副反应。
2.3 转归
静丙组患者的平均住院日为13.1d，过程中9例患者均未出现出血症状，少尿期历时短，肾功能恢复较快，均康复出院。对照组患者的平均住院日为17.4d，肾功能恢复相对静丙组慢，12例患者中有1例出现大便隐血2＋，并有1例患者在治疗第10天出现尿路感染，经抗感染治疗后好转，均康复出院。
3讨论
流行性出血热基本的病理改变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。患者血小板中存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示临床上血小板减少和肾小管损害与Ⅱ型变态反应有关［４］。出血是本病死亡原因之一，其发生和血小板数显著减少及其功能损害，凝血因子的大量耗损以及血管壁损伤等有关。研究发现出血热患者血小板表面有特异性免疫复合物沉积，经激活补体后导致血小板破坏，而使之数量和功能急骤下降［５］。流行性出血热疾病早期以IgE 介导Ⅰ型变态反应为主，随着病情而以Ⅲ型变态反应为主。血清IgG型和IgE型循环免疫复合物成正比例增加。IgE型和IgG型循环免疫复合物一样可沉积于肾脏，激活补体导致肾损伤。C3的下降，小血管壁、肾小球基底膜、肾小管等部位免疫复合物的沉积，是血管和肾脏损害的重要原因。
本研究表明，流行性出血热患者使用静脉丙种球蛋白能使血小板减少得到更快纠正，静丙组治疗第3天血小板计数就开始明显增高，与对照组比较有显著差异，第5天血小板即可基本恢复正常，而常规治疗，血小板减少通常需7～10d左右恢复正常。同时，静丙组在治疗第7天即可使C3迅速升高，与对照组相比有显著性差异。其机制可能与下列因素有关:(1)IgG封闭单核巨噬细胞膜上的FC 受体，使其抗原提呈功能减弱或丧失；(2)中和引起异常免疫反应的抗原；(3)干扰补体激活过程，加速循环免疫复合物的清除；(4)抗特异性抗体阻断自身抗体活性；（5）影响T淋巴细胞和B淋巴细胞的功能；(6)封闭式修饰患者的D/DR抗原，使自身抗原失去识别靶组织的功能［６］。总之，丙种球蛋白可以快速增高血小板数量以达到减少出血的危险，减少输血小板而致相关并发症的可能，且能使C3的降低及时纠正，加速免疫复合物的清除，减轻肾脏的损害，减少蛋白尿及管型的形成，缩短病程，减少并发症的出现，使患者尽早康复，缩短平均住院日，是治疗流行性出血热致血小板及C3减少的有效手段。
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1 关庆柏，刘琰，韩晶，等.尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶对流行性出血热患者的诊断价值.急救医学，2000，20(1)：45.
2 彭文伟，李兰娟，乔光彦.传染病学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.90.
3 中华人民共和国卫生部疾病控制司.流行性出血热防治手册流行性出血热防治方案.第2版.北京：人民卫生出版社，1998. 161～165.
4 马亦林，翁心华，李兰娟，等.传染病学.第4版.上海：上海技术出版社，2005.232.
5 陈灏珠，廖履坦，林果为，等.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.382.
6 Marinos C.Dalakas. Intravenous Immunoglobulin in Autoimmune Neuromuscular Diseases JAMA，2004，291:2367～2375.
7 王华芳，张育苗，孔艺.川崎病患儿静注丙种球蛋白前后T细胞亚群及免疫球蛋白变化.浙江预防医学，2003,15(2):57.
