脑弥漫性轴索损伤的护理干预(附32例报告

【关键词】  脑弥漫性 轴索损伤

　　脑弥漫性轴索损伤(DAI)是指创伤所致的脑白质中轴突的广泛损害，是一种极严重的脑损伤类型，至今未找到有针对性的方法［１］。2003年1月至2007年6月，本院收治DAI 32例，行亚低温和高压氧治疗，现就护理措施报告如下。

　　1  临床资料
   
　　本组32例，其中男20例，女12例，年龄8～68岁；车祸伤21例，高处跌落伤7例，打击伤、跌伤各2例；伤后均出现昏迷，无中间清醒期，除死亡11例外，昏迷持续时间＜1周5例，1周～3个月10例，3～6个月3例，＞6个月意识无改善3例。就诊时间伤后15min～3d。入院时GLS评分均≤10分。主要治疗措施：脱水降颅内压，维持酸碱、水电解质平衡，抗炎，吸氧，保持呼吸道通畅，补充营养，加强基础护理，人工冬眠亚低温治疗，伤后72h内应用钙离子拮抗剂改善脑微循环，伤后（或术后4～10d）内高压氧治疗。住院时间7d～5个月。6个月后按GCS评定标准，治愈11例，中残7例，重残植物生存3例，死亡11例。

　　2  护理干预

　　2.1  人工冬眠亚低温治疗的护理  首先进行护理评估，全面了解DAI病人受伤时情况，包括意识情况、GCS评定、生命体征、休克状态、瞳孔变化、锥体束征、脑干反射、脑合并损伤等。入院后立即使用电动降温毯，同时持续心电监护和体温监测，辅以头颅、腋下、腹股沟等处冰敷，配合应用冬眠、肌松。亚低温控制在肛温33℃～35℃，3～7d后复温，同时进行脱水、预防感染、神经营养等常规治疗。实施冬眠亚低温治疗后，病人各种反射能力均下降，因此应注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身叩背，防止坠积性肺炎的发生。低温治疗期间出现心率缓慢(＜50次/min）时，即通知医生处理。保持平卧避免剧烈的体位变动；注意防止褥疮和冻疮的发生；严密监测生命体征、颅内压（ICP）、肢体活动、呼吸机参数、血糖。

　　2.2  呼吸道护理  及时彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，确保有效供氧(氧浓度30%～35%)，保持氧饱和度>97%。在按常规做好气管切开护理的同时，吸痰前先叩击病人背部数次、吸纯氧1～2min。听诊肺部，评价吸痰效果，观察痰液的性状、颜色。发现痰量增多且伴有体温上升，应考虑有呼吸道感染可能，及时床边摄胸片，作痰培养及药敏试验，应用敏感抗生素。本组3例血氧饱和度持续下跌、呼吸频率进行性加快(>28次/min)、血气分析PaO2<8.0kPa时，立即予流量限制型机械通气，并根据血气分析结果及时调整呼吸参数，改善了缺氧状况。

　　2.3  高压氧治疗的护理  除常规行神经营养及对症治疗外，采用单人氧气加压舱(0.20kPa)，1次/d，10次为1个疗程，疗程间休息2d，共治疗1～6个疗程。(1)体位护理：脑水肿病人头部抬高15°～20°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。术后健侧卧位，警惕发生脑疝，昏迷病人头偏向一侧，下颌略抬高，通畅耳鼻口腔、气道，使口腔分泌物及呕吐物易于流出。(2)导管护理：妥善固定并开放各种引流管（如胃管、尿管），保持引流通畅，避免减压时空气膨胀而造成张力性胃肠道或膀胱急性扩张，并观察引流液的性质、颜色、量，防止引流液逆流。(3)烦躁病人护理：病人进舱予镇静剂，并密切观察呼吸情况，烦躁轻者约束四肢(松紧适宜)。如减压阶段出现烦躁加剧并有意识改变提示病情变化，应缓慢减压出舱，检查意识、瞳孔。(4)颅内压增高、脑水肿护理：在加压和稳压阶段，脑血管收缩，脑血流减少，颅内压降低，但减压时脑血管相对扩张，脑血流量增加，如减压过快可发生颅内压脑水肿反跳现象［2］，因此脱水剂应在入舱治疗前1h使用。入舱时评估病人的意识、瞳孔、体温、血压，有无呕吐、抽搐等，作好记录，治疗中密切观察病情变化，严格控制减压速度，出舱时再检查对比意识、瞳孔等情况。本组除1例因病情变化需立即减压出舱外，其余未中断治疗。

　　2.4  营养支持护理  一般在术后或伤后48～72h内予置胃管，采用定时胃管内灌注混合奶或持续胃管内滴注要素膳二种方法。在每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后注意有无腹胀、呕吐及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏变化。本组4例从胃管中抽取出咖啡样液，予持续胃肠减压，根据医嘱予去甲肾上腺素配冰盐水洗胃或凝血酶注入胃中，严密观察血压、脉搏、及面色改变，做好输血的准备工作，1～3d后症状消失，安全渡过出血期。

　　2.5  泌尿系统护理  尿量是反映肾脏血流灌注情况的重要指标，也是休克时最为敏感的监测指标，必须详细、准确记录，特别注意单位时间内的尿量变化，如连续6h尿量<20ml/h，且出现血肌酐明显升高时，有肾衰发生的可能，及时采取纠正措施。少尿期严格控制补液量及蛋白质摄入，及时处理高血钾及氮质血症，减少使用对肾脏损害的药物。在补充血容量的同时，使用升压药物维持正常血压，以保护肾脏。

　　2.6  四肢功能锻炼  能主动活动者，给予适当感觉刺激，促使关节肢体活动，不能主动活动者，保持肢体功能位，定时按摩四肢，15～30min/次，4次/d，避免肌肉萎缩。

　　3  讨论
    　　
　　亚低温可降低脑组织耗氧量，保护血脑屏障，减轻脑水肿有效阻断脑缺氧→脑水肿→颅内高压的恶性循环，减轻弥漫性轴索损害，显著改善预后［3］。33℃～35℃（肛温）轻度低温具有脑保护作用，又可避免低温疗法的严重并发症。高压氧能有效阻断脑缺氧→脑水肿→颅内高压的恶性循环，保护早期损伤边缘的神经元，有利于降低颅内压及减轻脑水肿，增加脑干网状激活系统的供血，改善觉醒状态，使昏迷者苏醒。DAI病人治疗及护理难度大，病死率高，随着综合治疗、护理措施的改进及重症监护水平的提高，治愈率也有所提高。通过对本组32例DAI病人的护理实践，认为冬眠亚低温疗法、高压氧治疗是该病的护理重点，也是降低病死率的重要措施。

【】
  　　1 王汉东，段国升，张继,等.弥漫性轴突损伤的临床特征和CT诊断标准.中华外科杂志,1996,34（4）：229～231.

　　2 李温任，倪国坛，主编. 高压氧医学. 上海：上海技术出版社,1998.351～355.

　　3 只达石，张赛，陈荷红,等. 亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床意义. 中华神经外科杂志,2000,16（4）：239～242.