阑尾炎200例的简易检查方法及特殊情况手术方法的探讨
【关键词】 阑尾炎；简易检查方法；特殊情况；手术
急性阑尾炎是常见病、多发病，且发病率高，国外报道每15人就有1人患阑尾炎，国内资料阑尾炎约占一般外科住院患者的10%～15%［1］。笔者从1993年5月～2004年5月共观察了200例急性阑尾炎患者的检查方法，发现右足跟捶击试验和呼吸疼痛征对急性阑尾炎的诊断有很重要的意义，并对其中38例按常规手术方法较难处理的阑尾炎采用特殊手术方法，术后康复顺利，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组200例，男112例，女88例；年龄4～72岁，发病到入院时间在10h内46例,11～20h者108例，21～30h者35例，30h以上者11例。呼吸疼痛征及右足跟捶击试验和其他各种检查方法在急性阑尾炎早期查体征中阳性率表现情况见表1。
表1 急性阑尾炎各种检查法阳性率比较（略）
1.2 简易检查及手术方法
1.2.1 简易检查 除一般系统检查外，对每位患者进行右下腹压痛、反跳痛、右足跟捶击痛试验、呼吸疼痛征、娄夫辛征、皮肤敏感区试验、闭孔肌试验、腰大肌试验、阑尾穴触痛等检查，详细记录检查结果。并介绍呼吸疼痛征和右足跟捶击试验的检查方法：(1)呼吸疼痛征：要患者平卧床上呼吸，尽可能使腹部放松。嘱其深吸气后屏住呼吸20～30s后再迅速呼气，如果患者在呼气时右下腹有明显疼痛者，则为呼吸疼痛征阳性。(2)右足跟捶击试验：要患者平卧床上，下肢伸直，医生用拳猛击右足跟，患者感到右下腹猛一痛者为阳性；或者让患者在立正姿势站稳，然后将两足跟抬高到最大限度（约1.5cm左右）脚尖着地，两足跟迅猛落地，若右下腹疼痛加剧者，亦称为足跟试验阳性，与捶击右足跟试验阳性者同理。
1.2.2 手术方法 162例阑尾炎按常规手术方法处理，另外特殊情况的38例严重的、不同情况的阑尾炎按常规手术方法较难处理，其中男27例，女11例；年龄最小15岁，最大60岁。发病到手术时间最短10h，最长72h。其中单纯性阑尾炎2例，化脓性阑尾炎11例，坏疽性阑尾炎15例，穿孔阑尾炎10例。阑尾处置方法：阑尾在盲肠外侧8例，全与侧后腹膜及盲肠壁紧密粘连，行游离侧后腹膜法。盲肠后位5例及盲肠内侧位4例，与盲肠壁、后腹膜及回肠紧密粘连，行阑尾粘连剥脱法。腹膜后位3例，行后腹膜切开法。其他位置18例，其中3例于阑尾根部穿孔，阑尾残端无法钳夹结扎，行阑尾残端内翻包埋法。另外12例盲肠壁均有明显充血、水肿、变硬，无法行荷包缝合，7例行阑尾根部结扎加阑尾系膜覆盖；6例因阑尾系膜较短，附近又无脂肪结缔组织，残端无法覆盖，故行阑尾根部结扎，残端裸于腹腔。现将5种特殊手术方法介绍如下：
(1)侧后腹膜分离法：于腹壁切口外侧，紧贴腹膜外做钝性分离，至腹膜后间隙。术者以左手伸入腹膜后，将回盲部与粘连的阑尾一齐托起至切口外，在充分暴露情况下，其周围垫以干纱布防止污染，尽快分离，切除阑尾。在腹膜后间隙置放橡皮引流管1根，如无渗血，可在24h后拔除引流管。(2)结扎阑尾根部加阑尾系膜覆盖法和阑尾根部结扎残端裸露法：以7号丝线结扎阑尾根部后，切除阑尾，残端以石碳酸、酒精、盐水棉签擦拭。如果系膜较短，可将系膜缝盖残端：如果系膜甚短，附近又无脂肪结缔组织，无法覆盖，则将残端裸露腹腔中。术后在回盲部放橡皮引流管1根，5～6天视情况拔除。(3)阑尾黏膜剥脱法：首先在阑尾根部结扎切断，残端以石炭酸、75%酒精、生理盐水棉签擦拭，再于盲肠壁上做荷包缝合，包埋残端。而后，轻轻牵拉夹阑尾断端的血管钳，并于血管钳下方环状切开阑尾浆肌层，以中弯血管钳沿阑尾黏膜外做环形分离。若阑尾较长，可将阑尾浆肌层纵行切开一些后，再做环形分离，直至将黏膜完全剥脱。残留的阑尾浆肌层有渗血时，用热盐水纱布压迫止血。术后在浆肌层残留处放橡皮引流管1根，若无明显渗血及渗液引出，于术后48～72h拔去引流管。(4)后腹膜切开法：阑尾位于腹膜后时，先结扎切断阑尾根部，常规处理残端后行荷包缝合包埋。再沿阑尾纵向切开腹膜，紧贴阑尾壁由近端向远端分离，分段切断结扎阑尾系膜，切除阑尾，最后缝合后腹膜切口。(5)阑尾残端包埋法：开腹后见阑尾根部穿孔时，无法钳夹结扎，可先在盲肠壁上做荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端向内翻埋入盲肠内，外加细线间断内翻缝合浆肌层。然后结扎阑尾系膜，切除阑尾。术后在回盲部放橡皮引流管1根，4～7天酌情拔除。
2 结果
从表1可以看出，除右下腹压痛以外，右足跟捶击痛阳性者186例，占93.0%，呼吸疼痛征阳性者168例，占840%。此二项检查之阳性率都显著较其他检查法为高。本组254例阑尾炎，诊断明确，得到及时正确的手术，均康复出院。
3 讨论
由本组病例资料中可以看出，右足跟捶击试验及呼吸疼痛征在急性阑尾炎的早期及时诊断中的阳性率显著较其他检查法为高，这两种方法在不增加患者痛苦前提下，简便易行，笔者认为这两种是对急性阑尾炎诊断的较好的方法，值得推广。关于这两种试验的机制问题，笔者认为是膈肌随呼吸运动致阑尾也随着肠管摆动而移动，深吸气时膈肌下降3～4cm，则向下挤压位于腹腔内的脏器，而在迅速呼气时，则被挤压下降的腹腔脏器恢复原来的位置，此时居于升结肠中气体因肝脏压力轻微挤压回盲肠瓣，腹腔内也同样的变化，这一系列变化，导致有炎症的阑尾受到刺激，则反射性使患者感到局部疼痛。捶击右侧足跟则是因为力的迅猛传导，使腹腔脏器，特别是肠管，受冲击性震动而影响到阑尾部的充血、水肿、炎性组织，故疼痛敏感。
特殊情况下的手术方法的体会：由于阑尾病理过程和解剖位置不同，阑尾切除确是一个既简单又复杂的手术，术后并发症很多，国外统计阑尾炎术后并发症达10%，国内阑尾炎手术后并发症占30%［2］，也有报道达40%［3］。所以笔者特别关注了阑尾炎的诊断及特殊情况下以不同方法处理，保证患者均顺利康复出院。(1)盲肠外侧位的阑尾炎，因侧后腹膜及盲肠紧密粘连，位置深、暴露差，如原位分离切除阑尾，则有损伤盲肠、输尿管的可能，故采用分离侧后腹膜法，以便将盲肠与阑尾均托起，在暴露充分、操作方便时，分离切除阑尾，避免术中副损伤发生。（2）阑尾位于盲肠后及盲肠内侧，并与后腹膜及周围肠管紧密粘连时，若过分强调完整切除阑尾，则有可能因强行牵拉而撕裂阑尾，人为造成穿孔，污染腹腔，也有可能因分离粘连阑尾而伤及输尿管等组织。故采用了阑尾黏膜剥脱法，由于紧贴黏膜外操作，从而避免前述损伤，出血也少。（3）阑尾炎波及盲肠时，盲肠壁充血、水肿明显变硬且脆，此时在盲肠壁上做荷包缝合，极可能撕裂盲肠壁，有引起出血及术后发生肠瘘之虞。若荷包缝合过大，可造成死腔，术后有致残株脓肿可能。采用阑尾根部结扎加阑尾系膜覆盖或不覆盖，让残端裸露腹腔，不但避免上述并发症的发生，而且简化了手术操作。（4）腹膜后位阑尾，先结扎切断阑尾根部，紧贴阑尾壁由近向远端分离，分段结扎阑尾系膜，可避免副损伤。（5）阑尾根部穿孔坏疽已经断离时，先行阑尾残端内翻包埋，荷包缝合包埋根部后，另加间断丝线将浆肌层内翻缝合，从而避免了肠瘘的发生。术后，在包埋处置放橡皮引流管1根，4～7天酌情拔除引流管。
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1 曾宪九(译).克氏外.北京：人民卫生出版社，1983，1212-1232.
2 黄家驷.外科学，第2版.北京：人民卫生出版社，1973，651-674.
3 李文义.附带阑尾切除术165例的体会.实用外科学杂志，1986，6（10）：555-556.
