脓胸纤维板剥脱术后死亡原因探讨

【关键词】  慢性脓胸

　　脓胸纤维板剥脱术是慢性脓胸的常见术式，手术创面大、创伤重、渗血多、术后感染率较高［1］。由于呼吸功能不全及并发症的影响，少数患者术后病情恶化，医治无效死亡。本文了3例典型病例，对术后死亡的原因进行探讨。

　　1  临床资料

　　例1，男，65岁。因“反复咳嗽、多痰20余年，呼吸困难加重半个月”入院。查体：T 37℃，R 27次/min，P 90次/min，BP 14/10kPa，神志清，无明显紫绀。桶状胸，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音低，未闻及湿口罗音。心电图：肺性P波。X线胸片显示：肺气肿，右侧气胸，右肺压缩90%。即行右侧闭式引流术，观察治疗10天，右肺仍不能完全复张，并有少量积液。考虑右侧支气管胸膜瘘。在全麻下开胸探查，见胸腔内有脓苔及脓性积液，胸膜厚4mm，右肺上叶有一团4cm×3cm×3cm肺大疱，表面漏气，行胸膜纤维板剥脱术，右肺上叶肺大疱楔形切除术。术后第1天出现上消化道大出血，以便血为主（约2000ml），经给止血剂，输血1600ml，支持治疗3天后好转，术后第6天出现浅昏迷达8h。经吸氧好转。术后第8天因呼吸循环功能衰竭死亡。

　　例2，男，42岁，因“咳嗽、咳痰20余天，伴胸痛气短”急诊入院，查体T 38℃，P 120次/min，R 30次/min，BP 14/10kPa。右下肺可听到湿性口罗音，左下肺叩浊音，呼吸音低，可听到湿性口罗音。胸部X线片：右下肺炎，左侧脓气胸。左侧胸穿轴出黏稠脓液。入院诊断：双侧肺炎，左侧脓气胸，呼吸功能不全。行左侧低位闭式引流，持续10天，患者呼吸困难缓解，右肺湿性口罗音消失，但左侧胸腔仍有少量气液体引出。X线胸片显示：左侧慢性包裹性脓气胸。考虑左侧支气管胸膜瘘。在全麻下行气管插管（单腔），行胸膜纤维板剥脱术，修补支气管胸膜瘘。术中见胸膜厚5mm，叶间粘连，胸腔脓液被脓苔分隔或多房。术中由于病侧在上，气管导管内吸出少量脓性液。术后患者呼吸困难，双肺感染，左侧胸腔感染加重，术后12天患者体质消耗严重，最后死于呼吸衰竭。

　　例3，男，2岁。发热、咳嗽、气短12天入院，入院前胸部X线片示：左侧气胸。查体T 39℃，P 150次/min，R 40次/min。神志清，精神差，无明显紫绀。左侧胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失。血常规：Hb 124g/L，WBC 20.4×109/L，N 0.95,L 0.05。入院即行高位闭式引流术。引流出大量气体，灰黄色脓性分泌液约600ml。4天后胸部X线片见左肺仍压缩80%，左下叶背段空洞。考虑有纤维性包裹及支气管瘘，左肺不易复张，隧行开胸手术。术中见脏壁胸膜增厚，叶间粘连，胸腔内大量脓性物，左肺上叶前段见2.5cm×2.5cm×3cm脓肿，已溃烂，漏气，最后行胸膜纤维板剥脱术，局部脓肿楔形切除术。术后患儿时有高热，多次出现惊厥。呼吸急促，两肺可闻及湿性口罗音，感染加重，手术切口中段坏死裂开，局部见肋骨坏死变黑，最后死于败血症。

　　2  讨论

　　过去习惯将病程6周内称急性脓胸，＞6周称慢性脓胸。现在主张综合判断脓胸的不同阶段，而不应以病期时间为主要依据［1］。本组3例病期长者30天，短者16天，术中证实均有脏壁层胸膜纤维性增厚，肺叶间粘连包裹，肺不易复张，单纯闭式引流无效，结合术前X线胸片有不同程度胸膜增厚粘连及包裹性改变。综合判断都可划入慢性脓胸［1］。

　　对于慢性脓胸患者，大多同侧肺部有炎性病变存在，再加上麻醉及手术的影响，术后呼吸功能不全是引起死亡的根本原因，但由于患者年龄、身体状况、原发病、麻醉及手术个别环节的不同，引发死亡的相关因素亦各有其特点。

　　老年患者，大多有慢性阻塞性肺病，一般心肺代偿功能比较差，对手术的耐受性低，同时老年人大多心脑血管硬化狭窄，血供不足，对缺氧敏感，术后在存在呼吸功能不全的情况下，极易并发应激性溃疡出血，肺性脑病、严重心律失常、心衰，甚至猝死，这些都是引发患者死亡的重要因素。

　　中年脓胸患者，一般身体较壮，只要对侧肺部正常，术后应能代偿呼吸功能。但对于脓气胸，存在支气管瘘的患者，在单腔插管全麻下手术，术中脓性液体有可能流到对侧健肺，极易导致感染。因此，术后并发健侧肺部感染，导致两肺通气及换气功能障碍，导致呼吸衰竭是引发死亡的重要因素。本组1例即属于此种原因。

　　婴幼儿患者，年龄小，身体抵抗力差，中毒症状重，对全身影响较大，单纯性脓胸比较少，大多是严重肺部疾病的并发症，如常见化脓性肺炎、肺脓肿等。如原发病不能控制，全身状况不能改善，术后极易使胸腔再次严重感染，甚至波及全身，导致败血症，感染无法控制，呼衰病死率很高。因此婴幼儿患者原发病控制不力，全身情况不能改善，手术时机选择不佳是导致术后死亡的根源。

　　胸膜纤维板剥脱术后对呼吸功能影响较大，如果术前对每例患者认真进行心肺功能测定，了解其代偿能力，术后常规进行血气分析及心电监护。对缺氧严重患者及时气管插管给氧或气管切开，保持呼吸道通畅。同时，使用制酸药物，降低胃酸分泌，减少应激性溃疡的几率。为防止健侧感染，对有支气管瘘的患者使用气管双腔导管，术时使病侧与健侧气道分开。对婴幼儿患者，控制原发病，使全身状况好转，病情稳定后再手术，成功的机会就会增加。

　　脓胸术后创伤重，对患者体质消耗大。因此积极改善全身状况，加强营养支持，增强患者的抵抗力，亦是十分重要的［3］。

　　【】

　　1  吴在德，吴肇汉.外，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，346-350.

　　2  黄孝迈.手术学全集(胸外科卷).北京：人民军医出版社，1997，100-106.

　　3  黄孝迈，秦文瀚，孙玉鄂.胸外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1997，423-429.