结、直肠癌联合脏器切除68例分析
【关键词】 结、直肠癌；联合脏器切除
Multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer: a report of 68 cases
【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer.Methods Clinical data of 68 cases who underwent multivisceral
resection from 1989 to 1999 in our hospital were analyzed retrospectively. All cases were followed up.Results The 5-year survival rate of this group was 466%,and the rate of surgical complications was 19.0%.Peri-operative mortality was 3%(2 cases).Conclusion Multivisceral resection is practicable in patients with locally advanced colorectal cancer. It can improve the prognosis and survival rate of those patients. Multivisceral resection should be top-priority if permission.
【Key words】 colorectal neoplasm;multivisceral resection
结、直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，手术切除为其主要手段，结、直肠癌早期往往只侵犯邻近淋巴结与邻近脏器而无远处转移。此时如采用姑息性切除，甚至放弃手术，这部分患者的预后将很差。1989～1999年，我科对926例结、直肠癌患者进行了手术治疗，其中有79例进行了毗邻脏器联合切除术，68例获得随访，现回顾报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 68例联合脏器切除病例中，男36例，女32例，年龄29～72岁，中位年龄52．6岁。61例为原发患者，7例为复发患者。肿瘤部位：直肠21例，升结肠15例，结肠肝曲12例，横结肠4例，结肠脾曲3例，降结肠5例，乙状结肠8例。Duke's分期；A期0例，B期19例，C期48例，D期1例。病理类型：乳头状腺癌18例，管状腺癌7例，管状-乳头状腺癌11例，黏液腺癌15例，印戒细胞癌3例，未分化癌14例。
1.2 联合脏器切除 肝部分切除5例；肝部分切除、右肾切除2例；肝部分切除、胃部分切除4例；右肾、右输尿管切除3例；胃部分切除6例；胃部分切除、部分空肠切除3例；部分小肠切除8例；脾、胰尾切除5例；部分小肠切除、胰尾切除1例；脾切除3例；左肾、左输尿管切除2例；胃部分切除、部分空肠切除、脾、胰体尾切除1例，卵巢、子宫切除11例，部分膀胱切除7例；部分膀胱切除加子宫、附件切除1例；全膀胱切除输尿管乙状结肠吻合2例，全膀胱切除回肠代膀胱1例，腹壁部分切除5例。
1.3 随访 上述病例均随访5年以上。
2 结果
本组68例联合脏器切除者无手术死亡。围手术期死亡2例，1例为术后出现肺部感染合并心衰，1例为腹腔内脓肿，糖尿病，MODS。术后出现并发症13例(19.1％)，其中腹腔内脓肿3例，粘连性肠梗阻2例，肺部感染2例，吻合口漏1例，胰漏1例，切口全层裂开1例，上消化道出血1例，胃瘫1例，膀胱直肠瘘1例。全组病例的5年生存率为46.6％。
3 典型病例
例1,男，43岁，降结肠癌。胃后壁，部分空肠，脾、胰尾浸润。1998年4月行根治性左半结肠切除，胃部分切除，部分空肠切除，脾、胰体尾切除。术后病理诊断为中分化管状腺癌，结肠系膜4个淋巴结为阳性。术后恢复良好，痊愈出院。术后给予化疗。随访6年仍无瘤生存。
例2,女，65岁， 2年前因乙状结肠癌行根治性乙状结肠切除术，本次吻合口复发，侵及膀胱、子宫及左侧附件。1995年2月行Dixon根治性切除加部分膀胱、子宫、附件切除，术后病理诊断为黏液腺癌，直肠系膜8个淋巴结转移。术后恢复良好，痊愈出院。术后给予放、化疗。随访至今仍健在。
例3，男，33岁，结肠肝曲癌，侵及肝、胆囊、右肾。1996年3月行根治性右半结肠切除术，同时行肝部分切除，胆囊切除，右肾切除。手术顺利，术后恢复良好。术后病理诊断为乳头状腺癌，结肠系膜14个淋巴结4个为阳性。术后化疗。随访至今无瘤生存。
4 讨论
结、直肠癌与其他恶性肿瘤相比，其生长速度相对较缓慢，侵犯毗邻脏器和邻近淋巴结是其生物学行为特征之一。此时患者尚无远处转移。复发性结、直肠癌报道50%～60%的患者也无淋巴结转移，而发生转移者也限于邻近淋巴结，较少出现肝、肺等远处转移[1～3]。对这类患者这时如果放弃手术或仅行姑息的不完全切除，期望术后放、化疗来弥补手术的不足，而就此丧失了根治的机会，是不可取的。施行联合脏器切除术，整块切除浸润组织或脏器并廓清区域淋巴结，常可获得较为满意的根治性效果，因此，患者的生存期延长，生存率提高。William报道一组联合脏器切除病例，其5年生存率为41.0%[4]。而多组文献报道结、直肠癌脏器联合切除术后5年生存率在30%～52%之间［1，2，5，6］。本组68例结、直肠癌毗邻脏器联合切除的患者，5年生存率为46.6％，与文献报道相近。回顾我院1980～1989年间37例有邻近器官浸润而未行联合脏器切除的结、直肠癌病例，其5年生存率仅为11.2％。经统计学处理,P<0．01，说明二者差异有非常显著性。佐证了联合脏器切除侵犯毗邻脏器的结、直肠癌患者能延长患者的生存期，提高生存率。上述本组3例典型病例如果不施行联合脏器切除，则无5年生存期。
结、直肠癌的联合脏器切除，手术常涉及多个组织或器官，手术范围大，手术复杂，对患者的创伤也较大，并发症亦相应增加。本组病例中手术涉及最多达5个脏器，甚至有3个科室协同完成。这就要求我们在围手术期处理和手术中更为重视，操作更为精细。手术前应尽可能地掌握结、直肠肿瘤的大小、部位及分期，以及肿瘤与哪些组织或器官浸润，浸润的程度如何等情况。以便制定手术预案，做好相关术前准备，如有涉及到其他科室的跨科手术则应术前联系，共同会诊，制定手术方案。手术前应认真评估患者全身情况，积极改善患者全身状况。了解患者有无严重心、肺、肝肾功能异常，如有时则需慎重考虑手术的利弊和风险，严格掌握手术适应证。手术中结合术前掌握情况，仔细、认真探查，既不要轻易放弃根治，也不要一味盲目扩大手术范围。当手术中无法肉眼判断肿瘤与邻近脏器是癌性浸润还是炎性粘连时，仍以脏器切除为佳。避免癌灶残留，失去根治机会。手术操作精细，解剖娴熟，手术切除范围兼顾根治目的和功能保留，减少不必要的创伤。术后必须加强监护和支持。
本组患者并发症发生率为19%，围手术期死亡率29%，高于普通结、直肠癌手术。主要是因为联合脏器切除与常规根治术相比，手术范围较大，创伤亦大所致。相信随着手术技术及围手术期处理水平的不断提高，并发症发生率及围手术期死亡率将不断下降。结、直肠癌的联合脏器切除也会越来越多的被接受和开展。
【文献】
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