双钢板支撑内固定法在四肢近关节处复杂骨折中的运用
作者：徐俊昌，张华斌，张海军，熊元波，郭克斌
【关键词】 双钢板支撑
创伤骨科临床中经常会遇到一些四肢近关节处复杂粉碎性骨折，用一般内固定法难以达到固定牢靠、复位位线满意、功能恢复好的目的。我院自1999年9月～2004年11月共采用双钢板支撑内固定法四肢近关节处复杂骨折32例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32例，男20例（其中一例为双侧股骨下段骨折），女11例；年龄24～73岁，平均42.3岁；受伤原因：车祸伤23例，砸伤2例，高处坠落伤7例。骨折部位：股骨下段11例，肱骨下段4例，胫骨平台8例，胫骨下段9例。骨折类型：按 Mǜller AO分型［1］，A3型11例，B3型8例，C2型4例，C3型9例。本组病例均为闭合性骨折，受伤至手术时间为4～10天，平均5.4天，未合并血管、神经损伤。内固定材料：均采用双钢板法内固定。
1.2 术前准备 所有患者，术前行骨牵引或局部制动，同时予以活血化淤药物治疗，促进局部肿胀消退，增加皮肤、软组织抗感染能力。
1.3 手术方法 上肢采用臂丛麻或全麻，下肢采用连硬外麻或全麻，均在气囊止血带下操作。肱骨下段骨折采用后正中尺骨鹰嘴截骨入路，先显露尺神经，游离并加以保护。先用2枚克氏针由尺骨鹰嘴尖端向尺骨远端打骨隧道，以利固定时准确对位。然后尺骨鹰嘴关节内截骨，将肱三头肌及附着处一并翻向近端，充分显露肱骨髁间关节面。对于肱骨髁间骨折，复位固定原则是先将髁间部位的骨折固定，将其变为髁上骨折，然后用钢板固定。将半管状钢板充分塑形后，贴附于肱骨内上髁骨嵴上，然后用重建钢板，塑形后固定在肱骨远端的后外侧，尺神经前置；股骨下端可分别采用股骨髁内外侧切口，外侧用髁支持钢板，内侧用半管钢板或重建钢板；胫骨平台可用胫骨上端前内外侧联合切口，内外侧置放高尔夫钢板；胫骨下端可用胫前外侧切口，一块三叶草钢板加用一半管形钢板。对于所有塌陷骨折，均行复位后植骨。
1.4 复位固定原则 我们在手术中遵循以下原则：
（1）确定复位标志，或者参考关节面。对于较为粉碎的、移位较大的骨折，我们以较大的、关节面没塌陷的、带有皮质骨的且关节囊没有撕裂的骨块作为参考。（2）尽可能在直视下或X线机下复位，复位后用克氏针临时固定，另行空心螺钉固定，使其与钢板固定部连为一体。
1.5 术后处理 术后患肢功能位石膏托固定，并抬高患肢1周，待肿胀减轻后，进行手指或足趾功能活动，术后14天伤口拆线，3周后拆除外固定，行CPM功能锻炼。
2 结果
手术时间150～230min，平均190min，术中均未输血。住院时间10～35天，平均22天。32例均获随访，全部愈合，平均愈合时间3～6个月。未发生感染、皮肤坏死、骨不连、骨折畸形愈合、内固定松动、断裂等并发症。其中有肘关节伸屈受限、膝关节僵硬4例，有2例患者出现异位骨化。
3 讨论
3.1 双钢板固定的优点
四肢近关节处复杂的粉碎性骨折，临床上内固定方法很多，如：单纯交叉克氏针或螺钉固定、单钢板、张力带及AO推荐的双钢板。Self通过生物力学试验比较，双钢板固定，在前后向屈曲、内外向侧屈及扭转方面的生物力学性能最佳［2］。
3.2 双钢板的必要性
在一些严重的粉碎性骨折中，有较多的碎骨片，若单靠一侧的钢板，难以将骨片均达到良好复位，双钢板可起到应力分配和骨片遮挡作用，一是可利于良好复位，另外固定牢靠，便于早期功能锻炼。
3.3 双钢板缺点 采用双钢板固定，为了显露均需一个或一个以上切口，这样软组织剥离较多，影响血运；且增加了皮瓣坏死和感染的几率；过多的软组织剥离，可造成关节周围纤维化致关节粘连。
3.4 内固定原则 所有骨折在内固定时不可盲目追求所谓的坚强内固定，只要达到相对稳定即可，尤其对于粉碎性骨折，刻意追求坚强内固定，易造成骨折区变形［3］。
综上所述，笔者认为在一些四肢近关节处复杂骨折内固定时，双钢板支撑法内固定，利大于弊，有其独到的优势。
【】
1 Mǘller ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of interal fixation:techniques recommended by the AO group，2nd ed.New York:Springer-Verlag,1991，1230-1242,465-470.
2 Self J,Viegas SF,Buford WL Jr,et al.A comparison of double-plate fixatiom methods for complex distal humerus fractures.J shoulder Elbow Surg,1995,4:10-16.
3 张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志，2000，4：219
