重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治

            作者：吴志峰　何永垣　毛志钢

【摘要】  目的  探讨重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及对策。方法  对120例重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因、对策及预后进行回顾性分析。结果  （1）迟发血肿65例，其中同侧脑内血肿10例，硬膜外血肿8例，对侧硬膜外血肿21例，硬膜下血肿10例，脑内血肿9例，大脑纵裂血肿7例；（2）急性弥漫性脑肿胀40例；（3）外伤性大面积脑梗死15例；（4）复合伤患者有30例。合并胸部、腹部及四肢骨折，有明显的低血压和低血氧症状；（5）术中操作不当，误诊误治10例。结论  重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的主要原因有迟发性颅内血肿,弥漫性脑肿胀，严重脑水肿，广泛脑梗死，术中操作不当，对病情的误诊误治，麻醉问题等。根据不同的原因进行正确处理，可以降低急性脑膨出的重残率及病死率。

　　【关键词】  重型颅脑损伤；急性脑膨出；防治
   
　　The management intraoperative acute encephalocele with severe craniocerebral injury

　　【Abstract】  Objective  To study the cause and tactic of intraoperative acute encephalocele with severe craniocerebral trauma. Methods  120 patients with intraoperative acute encephalocele were retrospectively studied for: the cause, tactic, and prognosis.Results  The major reason for intraoperative acute encephalocele were delayed intracranial hematomas, diffused cerebroswelling, severity encephal edema, extensive cerebral infarction, misprocedure, misdiagnosis and mistherapeutic methods,etc.Conclusion  We used different method to treat different problem, and it could decrease the incidence and fatality rate for acute encephalocele patients.

　　【Key words】  severe craniocerebral trauma;acute encephalocele;management

    急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中较常见的问题。术中处理棘手，患者预后差。我科近10年来开颅手术中发生急性脑膨出120例。现将其原因分析及防治体会介绍如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组120例患者中男88例，女32例；年龄6~70岁，平均36岁。车祸伤68例，打击和砸伤19例，坠落伤20例，其他13例，均为直接损伤。其中减速性损伤86例，加速性损伤20例，挤压伤10例，旋转性损伤4例。

　　1.2  意识及瞳孔变化  所有患者手术前均有不同程度的意识变化。其中GCS评分3～5分者78例，GCS评分6～8分者42例。术前双侧瞳孔散大者46例，一侧瞳孔散大者65例。

　　1.3  影像学表现  手术前均行头颅CT检查，提示都有不同程度的硬膜下血肿或脑挫裂伤及颅内血肿，均有中线结构移位，其中移位>10mm 68例，环池及第三、四脑室受压消失45例。术后立即复查头颅CT 43例，均提示有原位或远隔部位继发性硬膜外、下及脑内血肿，其中外伤性脑梗死15例。

　　1.4  脑膨出病因  （1）迟发血肿65例，其中同侧脑内血肿10例，硬膜外血肿8例，对侧硬膜外血肿21例，硬膜下血肿10例，脑内血肿9例，大脑纵裂血肿7例；（2）急性弥漫性脑肿胀40例；（3）外伤性大面积脑梗死15例；（4）复合伤患者有30例。合并胸部、腹部及四肢骨折，有明显的低血压和低血氧症状；（5）术中操作不当，误诊误治10例。

　　1.5  防治措施  （1）全部病例均行血肿清除及去大骨瓣减压术；（2）术前估计对侧可能出现血肿增大需行双侧减压的均做好了充分准备；（3）术中应用脱水剂降低颅内压，可在硬脑膜切开之前，将胞二磷胆碱1.0g加入20%甘露醇液250ml内快速滴注［1］，骨窗形成后先悬吊硬脑膜，再切开硬脑膜约1~2cm缓慢减压，最后完全剪开硬脑膜；（4）术中请麻醉医师配合,使用过度通气、控制性降血压，将收缩压控制在90mmHg左右；（5）对于脑膨出造成手术关颅困难的，考虑切除膨出脑组织，但也要尽量保护好重要功能区。

　　1.6  结果  术后随访半年，恢复良好15例，中残20例，重残30例，植物生存状态5例，死亡50例。

　　2  讨论

　　2.1  术前可能出现急性脑膨出的征兆  （1）术前CT提示严重而广泛的脑挫裂伤或脑内血肿,中线结构偏移>10mm。(2)术前CT提示双侧大脑半球弥漫性脑肿胀，第三脑室、第四脑室、基底池、鞍上池、环池及侧脑室严重受压或消失。(3)重型颅脑损伤合并有失血性休克、呼吸道阻塞、严重的肺挫伤及气胸等，导致脑组织缺氧时间较长，经术前抢救后获得手术机会者。(4)脑疝形成时间＞3h。

　　2.2  重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的原因

　　2.2.1  迟发性颅内血肿是最常见的原因  本组发生率达54%(65/120)，以减速伤较多。在减速伤中首次手术清除的是原发血肿，多为对冲部位的硬膜外、下和（或）脑内血肿，而迟发性血肿则以着力部位，如颞枕部或顶枕部硬膜外血肿多见，且该处多伴有颅骨骨折。在加速伤病人迟发性血肿以原有周围的脑组织及血管损伤或骨折处多见。当原发血肿清除后，压力填塞效应突然减轻或消除［3］，原已破损的血管或板障迅速出血，丧失自主调节功能的小血管因血管内外压力差增高而破裂出血，形成迟发性血肿，导致手术中出现急性脑膨出。我们在临床工作中发现颅内其他部位迅猛发生的巨大血肿和突发纵裂血肿压迫桥静脉引起的脑膨出情况凶险，在很短的时间内(数分钟或十余分钟内)形成，且无法用手术前的CT表现来解释。通常的情况是开颅清除硬膜下血肿后毫无征兆地突然出现脑组织膨出，进行性加剧，对脱水剂和过度换气无反应［4］。

　　2.2.2  急性弥漫性脑肿胀  本组发生率为33.3%(40/120)。目前认为，其发病机制是颅脑损伤后急性脑血管扩张。外力，尤其是旋转性外力产生的剪切力，使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损伤，导致脑血管自动调节功能丧失［2］，硬脑膜剪开，颅内血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管扩张，脑组织弥漫性充血，脑血流量和血容量迅速增加，导致脑组织体积增大，出现急性脑膨出。

　　2.2.3  外伤性大面积脑梗死  本组资料显示发生率为12.5%(15/120)。其形成的原因多认为是颅脑损伤后颅内压增高及脑灌注压降低，脑血流量减少，同时脑血管受压拉长扭曲、痉挛收缩，供应区缺血，引起脑梗死，导致脑水肿加重，造成术中出现急性脑膨出［2］。

　　2.2.4  复合伤导致的严重脑水肿  本组发生率为25.0%(30/120)。重型颅脑损伤合并有失血性休克，呼吸道阻塞，严重的肺挫伤及气胸等，导致全身低血压、低氧血症，脑组织缺血缺氧时间较长，引起广泛脑水肿，进一步导致术中出现急性脑膨出。

　　2.2.5  术中操作不当  术中操作不当，使下丘脑受到直接或间接的损害，脑血管张力将迅速下降，脑血管床急骤扩张，形成急性脑肿胀、脑膨出；对深部血管活动性出血止血困难，反复的刺激和过重的压迫很快导致急性脑膨出。有实验证实电刺激脑深部结构时发生的脑血管扩张程度同吸入8％CO2气体相同，且发生迅速［5］。

　　2.2.6  对病情估计失误，处理不当亦是造成术中急性脑膨出的原因之一  本组5例多发性血肿的患者由于片面强调术前CT结果，着眼于脑内血肿或硬膜下血肿量大，占位效应明显且中线向对侧偏移，而对侧的硬膜外血肿相对量较小，故先行脑内血肿或硬膜下血肿侧开颅，但在清除血肿之后很快发生急剧的脑膨出，误认为是由于急性脑血管床麻痹扩张所致，为了减压而行膨出脑组织大块切除，人为地加剧了脑功能的损害。但在打开对侧行硬膜外血肿清除时，却发现硬膜外血肿量较术前CT片显示的血肿量明显增大，且增大部分为新鲜出血［1］。分析其原因可能是由于一侧开颅清除血肿后，因局部颅压下降，致使对侧的脑组织由高压区向低压区移动，这就造成了硬脑膜与颅骨内板之间新的分离，引起新的出血。5例患者术后全部死亡，教训极为深刻。对此类病人，笔者认为，应先行硬膜外血肿清除，然后再行对侧的脑内血肿或硬膜下血肿清除。这样可以防止诱发新的出血及术中发生的急性脑膨出。

　　2.2.7  其他  术中麻醉不满意，输血输液过快，血压控制不理想等也是造成术中急性脑膨出的常见诱因。
随着头颅CT的普及和颅脑损伤手术在基层的广泛开展，颅脑损伤的救治变得更为及时，成功率也有明显提高。但是手术中发生脑膨出的病例，死亡率和病残率仍很高。对开颅术中发生的急性脑膨出，目前尚无理想的方法。术前应全面评估病情，分析脑肿胀的轻重以及急性脑膨出发生的可能性及程度。对于脑肿胀严重的病人决不可轻易开颅，因为开颅后不但解决不了问题反而发生的急性脑膨出将加速患者的死亡［1］。对术中急性脑膨出应持冷静态度，由于引起急性脑膨出的机制较为复杂，稍不仔细，就会造成误诊误治，加速患者的死亡。所以，应首先分析引起急性脑膨出的原因，切忌不假思索地就将脑组织大量切除，更不能放弃治疗强行关颅结束手术，只有在排除其他引起急性脑膨出的可能因素之后，才可适当的切除部分膨出的脑组织。本组重型颅脑损伤病例的死亡率为41.7%(50/120)，而国内外资料报道死亡率达70%［6］。说明术中发生急性脑膨出后应积极寻找原因，及时有效的处理,才可以提高疗效，降低重残率及死亡率。

　　【】

　　1  宋锦宁，刘守勋.颅脑损伤开颅术中急性脑膨出20例临床分析.陕西医学杂志，1996，10（25）：10.

　　2  钟宝，刘万明，杨宜洲，等.46例重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治体会,2005,3,10.

　　3  董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告).中华神经外科杂志，1999,15(1):4.

　　4  李美华，曾春晖，洪涛.脑外伤术中突发脑膨出的原因与处理.江西医学院学报，20034(6):143.

　　5  顾正中.脑循环与临床.上海:上海技术出版社，1983，47-57.

　　6  冯东侠.重型颅脑损伤开颅术中的急性膨出.临床医学，1995,15(1):11-12.