手术治疗累及距下关节跟骨骨折11例体会
作者：刘烈斌，陈强，赵家安，曾宪明，卓春芳
【摘要】 目的 分析跟骨关节内骨折手术复位及人工骨植骨的方法及疗效，提高临床治愈率。方法 随访2001年8月～2004年2月采用切开复位加Y形钢板内固定伴必要时人工骨植骨的SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折11例11足，其中Ⅱ型1足，Ⅲ型9足，Ⅳ型1足。术中直视下复位Bohler角及跟骨后关节面。骨缺损处以人工骨颗粒填塞，Y型钢板固定跟骨，伤口负压引流，围手术期抗生素应用。术后随访8～36个月，平均14个月。结果 采用张铁良跟骨骨折评分方法，评价效果优7足，良2足，可2足，优良率为81.8%；早期伤口皮缘坏死4足，发生率占36.4%；远期并发症为行走疼痛。结论 Y型钢板加人工骨植骨治疗累及距下关节面的跟骨骨折疗效确切，但须注意切口皮瓣保护以及引流通畅彻底。 【关键词】 跟骨；骨折；骨折内固定；人工骨植骨
Experience on surgical treatment for 11 cases of calcaneal fracture involved subtalar joint
【Abstract】 Objective To analyze the method and curative effect of intrajoint fracture of calcaneus treated with diaplasis by operation and implant man-made bone and to enhance the rate of clinical cure rate.Methods Follow up 11 cases with 11 feet of calcaneal fracture of Sanders Ⅱ-Ⅳ type,(one case Sanders Ⅱ,nine cases Sanders Ⅲ,one case sanders Ⅳ),that treated with open reduction and fixation with Y plate and implant man-made bone when necessary from August 2001 to February 2004.Redude Bohler angle and the post-joint surface of calcaneus by direct watching in operation.Implant man-made bone where the bone is lack, fix calcaneus with Y plate,the incision use drainage by negative pressure,and use antibiotic in peri-operation. After operation follow up 8 months to 36 months, average period of 14 months.Results According to Zhang Tieliang calcaneal fracture rating system,7 cases effect was excellent, 2 cases good,2 cases fair.The excellent and good rate was 81.8%; 4 cases occurred necrosis of the skin of the edge of the incision in early period,the rate was 36.4%;future subsequent symptom was pain when walking.Conclusion The curative effect of calcaneal fracture that involved the subtalar joint surface treated by fixation with Y plate and implanting man-made bone is certain,but must pay attention to protect the flap of the incision and drainage smoothly and to the core.
【Key words】 calcaneus;fracture;internal fixation of fracture;man-made bone implant
累及距下关节面的跟骨骨折因过去采用手法复位及斯氏针撬拨复位等方法，距下关节的复位不满意，常遗留术后行走疼痛，足跟增宽，而Ⅱ期行跟距关节融合，给患者留下痛苦。我院自2001年8月～2004年2月共收治累及距下关节跟骨骨折11例，经手术治疗后取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例中男8例，女3例；左足7例，右足4例；均为单侧手术。其中1例合并距骨尾部骨折。年龄为24～54岁，平均36.3岁。受伤原因为高处坠落伤8例，车祸3例。所有患者入院后行患足正侧位，轴位X线片检查及CT扫描。按Paley分类：Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例；按Sanders分类：Ⅱ型1例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例。所有病例均行切开复位，跟骨钢板内固定。其中1例加用斯氏针行轴向固定，9例跟骨缺损行羟基磷灰石人工骨植骨。手术时机根据患者局部软组织损伤情况分别为伤后24h5例，伤后3天2例，伤后7～10天4例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉后，侧卧位，常规应用止血带驱血。采用跟骨外侧L型切口及其延长切口6例，沿跟腱内侧绕跟骨结节向外至骰骨的大L切口5例。切开皮下组织直达跟骨紧贴跟骨剥离，显露骨折及跟距、跟骰等关节，首先复位距下关节后关节面，恢复关节面对合。若前方骨折，可先以螺钉朝载距突方向固定，若骨折复位困难，以斯氏针自跟骨结节撬拨复位固定，恢复Bohler角。以距骨关节面为模板复位跟骨后关节面，完全复位后于压缩空腔处植入人工骨颗粒、骨条等支撑关节面，选择合适跟骨钢板，预弯后紧贴跟骨外侧皮质置入，以螺钉固定碎裂各骨块，行伤口负压引流，全层缝合皮瓣。跟及踝关节均匀加压包扎。3天后逐步行足趾运动，3个月后逐步下地行走。对于合并距骨骨折先行距骨螺钉内固定。
2 结果
本组11例患者4例出现局部皮缘坏死，占36.4%；3例经换药后痊愈，另1例二期缝合，均未愈合，后致钢板外露，1个月后取出钢板，再次缝合才痊愈。其余伤口为甲级愈合。所有患者均恢复行走，其中1例轻度跛行，1例行走时间长后轻度疼痛，局部无肿胀，足弓恢复正常。术后复查X线片见骨折愈合，但人工骨尚未完全替代。Bohler角恢复良好。无腓肠神经损伤发生。本组随访8～36个月，平均14个月，按照张铁良跟骨骨折评分方法［1］，评价效果：优7足，良2足，可2足，差0足。优良率为81.8%（图1、2）。图1 术前X线表现（略）图2 术后X线表现（略）
3 讨论
跟骨骨折过去以保守为主，对于累及距下关节的跟骨骨折也只是给予克氏针撬拨复位，石膏外固定，初步恢复Bohler角，易遗留距下关节疼痛，足跟增宽，足弓消失及足外翻畸形。随着CT等影像学及足跟内固定材料的应用，手术治疗致残率远低于非手术治疗。本组11例患者9例完全恢复，2例恢复稍差。优良率为81.8%与Sandas报道相似［2］。2例恢复较差者中1例因伤口不愈合，过早拆除Y型钢板，造成轻度跛行，足弓塌陷，Bohler角丢失约5°，跟骨宽度未见明显增加。另1例行走过多后疼痛原因不明。本组病例中对于跟骨缺损处均采用羟基磷灰石人工骨填充，未取自体骨，且治疗取得了满意疗效，减少了患者痛苦，同时未见明显局部排斥反应，随访至今未见跟骨高度丢失及关节面塌陷，证明了人工骨在跟骨手术中可完全替代自体骨。伤口皮肤坏死裂开是本组较为严重的并发症，共4例，占36.4%,高于高堂成等［3］报道6.8%及路迪生等［4］报道皮肤坏死率10%。发生以上并发症的原因：（1）手术时机选择不当及对局部皮肤受损重视不够，部分患者在受伤后3～5天行手术治疗，而此时皮肤表面未见异常，但实质上仍为水肿期，局部软组织损伤，微循环障碍。此时手术加重损伤，导致不愈合。（2）手术切口保护不良，皮缘过度牵拉，导致皮缘坏死。本组手术早期切口使用电刀，局部毛细血管破坏，同时，切口小，需暴露范围广，皮瓣过度牵拉，易导致进一步损伤。（3）引流不畅导致局部伤口渗血、渗液，长时间侵蚀伤口皮肤。早期将伤口引流管放置在切口，拔除后，顺引流管渗出的液体侵蚀伤口，导致局部皮肤水肿、苍白、不愈合；后期经复习资料，根据局部软组织损伤情况，合理选择手术时机，将引流改为足底负压引流，同时根据跟腓动脉外侧支及腓肠神经走行［5］，将切口改为绕跟骨结节的大L切口，保证了伤口皮瓣血运及腓肠神经不受损伤，不再发生伤口坏死裂开。
4 结论
Y型钢板加羟基磷灰石人工骨治疗累及距下关节面的跟骨骨折疗效确切，同时应注意手术时机及手术切口的选择，切口皮瓣的保护以及伤口引流的彻底。
【文献】
1 张铁良,王建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志,2000,20:117-120.
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