PACU患者常见并发症及其护理探讨

【关键词】  PACU

    PACU（post anaesthetic care unit）是为所有麻醉和镇静病人的苏醒提供良好的密切监测和处理的场所。大多数病人在麻醉苏醒期经过平稳顺利，但近年来随着医疗水平的提高，手术指征不断扩大，进入PACU的危重病人越来越多，这些病人病理生理条件复杂，术后即刻的并发症可能是突发的和危及生命的。因此，PACU的护理人员应对PACU内的一般并发症有所了解，并能做出及时准确的初步处理，这是提高手术病人围术期医疗质量的重要环节。

　　1  PACU内可能发生的各种并发症

　　PACU内并发症因PACU中病人组成和所用的并发症定义不同而异。一般认为PACU并发症是由于麻醉药物的影响、手术的直接创伤以及病人原有的病理生理变化所导致。近10年来的一些研究表明PACU的一般并发症发生率为7%。

　　1.1  血流动力学并发症

　　1.1.1  低血压  低血容量是PACU中最常见的低血压原因。绝对的低血容量可因进行性出血、补液量不足、渗透性多尿、液体在体内转移、肠梗阻等引起；相对的低血容量是由于机械原因，常见原因包括正压通气、肺动力性过度膨胀。围手术期发生心功能不全或合并麻醉药对心脏功能的抑制可导致心排血量下降而产生低血压。

　　1.1.2  高血压  据不同学者统计，全麻恢复期高血压发生率为4%~65%。剧烈的血压波动如不及时处理可危及重要的脏器功能。术前原有原发性高血压的病人围手术期血压易于波动，尤其是术前未经系统的病人。疼痛、吸痰刺激、低氧血症或高碳酸血症、液体过量、膀胱充盈、颅内压增高亦是引发高血压常见的原因。

　　1.1.3  心律失常  围术期发生心律失常的可能原因有：交感神经过度兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症、电解质和酸碱平衡、心肌缺血、药物中毒和恶性高热。其严重性可以是无症状的，但也可能导致致死性心脏停搏。

　　1.1.4  心肌缺血和梗死  是围手术期病人最严重的循环系统并发症。由于全麻病人处于苏醒期往往缺乏不适主诉，心电图表现（T波改变、ST段抬高或压低）是发现心肌缺血的重要手段。

　　1.2  呼吸系统

　　1.2.1  低氧血症  常见原因包括术后肺不张、通气不足、上呼吸道梗阻、误吸、肺水肿、气胸、肺栓塞等。

　　1.2.2  上呼吸道梗阻  多因全麻和（或）神经肌肉阻滞恢复不完全，上呼吸道肌肉松弛，舌根后坠或咽后壁阻塞所致。浅麻醉时声门受到分泌物、血液或异物刺激（如吸痰、拔管时）易诱发喉痉挛。颈部手术切口血肿可压迫气道，甲状腺或甲状旁腺手术、气管手术、喉癌手术累及双侧喉返神经导致双侧声带麻痹可引起上呼吸道完全梗阻。
　
　　1.2.3  通气不足  大多由于阿片类药物抑制了呼吸中枢或者肌松药物残余造成呼吸肌松弛引起。胸部或上腹部手术后镇痛不全可能导致呼吸受限和每分通气量降低。中心静脉穿刺、臂丛神经阻滞可能发生气胸，须提高警惕。

　　1.2.4  支气管痉挛  术前伴随哮喘的病人术中由于手术刺激可能诱发支气管痉挛，尤其易于发生在拔除气管导管时。此外，吸引胃内容物及给予新斯的明也易引起支气管痉挛。

　　1.3  其他方面

　　1.3.1  恶心呕吐  术后常见，发生率为20%~30%。女性明显高于男性，小儿手术后更易发生。肥胖病人因麻醉药物积存于脂肪组织内较多以及胃内残留物较多也易引起。另外，术中或术后镇痛使用阿片类药物可增加其发生率。氯胺酮可诱发术后呕吐。肠胃手术以及妇科手术是引起术后恶心呕吐的易发手术。

　　1.3.2  苏醒延迟  一般认为病人全麻术后超过2h意识不恢复，即为苏醒延迟。麻醉或镇静药物的残留作用是苏醒延迟的常见原因。术中低血压、低氧血症、贫血也可造成苏醒延迟。当然苏醒延迟还要排除代谢紊乱、脑部疾病等可能造成意识障碍的合并症。

　　1.3.3  烦躁不安  大多因为气管导管刺激、疼痛、缺氧、尿潴留或导尿管刺激引起。

　　1.3.4  低体温  术后低体温常见。低温可引起血管收缩、低灌注状态和代谢性酸中毒，损害血小板功能，降低药物代谢，对病人苏醒不利。

　　2  护理技能

　　病人进入PACU后，护理人员应与麻醉医师就麻醉手术过程中各种情况交班，进行标准监测，记录生命体征。PACU内护理工作的主要任务是密切监测病人苏醒过程中的生理状态变化，从而协助麻醉医师完成对病人正常生理功能的维护。

　　2.1  呼吸系统  如同麻醉医师关注气道管理问题，呼吸功能的支持是PACU护理工作中最具挑战性的部分，应获得护理工作者的格外重视。即使是已经拔管的病人，由于麻醉医师对拔管指征的不同掌握，仍可能发生上呼吸道梗阻等并发症，未及时处理甚至可危及生命。

　　2.1.1  ICU内应具备以下呼吸支持常用器械  呼吸机、口鼻咽通气道、各种型号气管导管、面罩、呼吸皮囊、四头带、听诊器、吸引器、常用药物等定期检查，保证需要时随时取用。护理人员首先应根据病人情况选择合适的呼吸机模式迅速连接好呼吸机。并不断根据其情况调整以保证病人足够的氧供。应防止脱管及泄露通畅。并要准备好大、中、小型号不同的气管插管及电源充足的喉镜，大、中、小型号的面罩，呼吸皮囊要检查是否有漏气老化现象。所有的器具要做好消毒工作以防感染并准备好充足的药物。

　　2.1.2  已拔管病人  入室后首先评估病人自主保持通气道通畅和维持每分通气量的能力。对有舌后坠病人可给予1个软枕适当垫高其头部以确保气道通畅，必要时可给予口鼻咽通气管供氧。常规经鼻导管供氧，对鼻部手术阻塞（鼻内镜手术）或鼻部不通畅及插胃管病人可选择鼻导管口部供氧。术后早期深麻醉下拔管者可能需要行经面罩或鼻罩加压无创通气直至病人神志完全恢复，并具有完全的气道保护能力。

　　2.1.3  带管入室的病人  迅速连接好呼吸机，保持呼吸环路的完整性。根据病人自主呼吸能力的恢复情况选择合适的呼吸机模式，密切观察潮气量、每分钟通气量、呼吸频率及呼气末二氧化碳等。气管导管要注意防止痰液阻塞，及时吸痰，听诊其肺部呼吸音。

　　2.1.4  气管导管的拔除  一般病人神志恢复，肌力恢复及脱机后氧饱和度正常及呼吸频率正常可拔管。但对于气管导管不耐受者视临床实际情况也可考虑拔管，此时要做好辅助拔管工作，并准备好适宜的面罩以备用。拔管前后密切观察生命体征变化。及时清除面部的血迹及痰液。特别一些鼻部手术、鼻腔不能通气病人在拔管时可协助翻身拍其背部使其将分泌物排出，以确保呼吸道的通畅。

　　2.2  循环系统

　　2.2.1  血流动力学监测  病人入室后要迅速连接好模块，注意对零，确保其正确度以及Y连接处要放盖，液半线靠近时关节处以确保数值的正确度。并密切观察血压的变化，主要有无创和有创两种。对于有创的动脉血压，观察波动变化及管边，要保证其通畅，确保穿刺点不压迫弯曲及脱落。在拔除动脉穿刺点时注意要用厚纱布垫压迫，以防止引起血肿。特别是老年病人，凝血功能差的病人压迫时间要长一点，确保其不出血为止。无创血压测量时要注意不要和氧饱和度放在同一手上，以防影响其正常数值。

　　2.2.2  高血压  (1)积极寻找高血压原因从而对因处理:首先准备好硝酸甘油或拉贝洛尔控制血压。同时检查止痛泵的运作情况，并积极寻找原因，积极处理。(2)原发性需对症处理:若为原发性高血压主要是药物处理，从而使其能够将血压稳定在一个比较安全的范围里。(3)低血压：同高血压。

　　2.3  液体管理  病人入室后应复习术中补液情况，评估术后血管内容量状况。做好三查七对工作，并及时排除输液、输血中的故障。输血完毕后应及时更换输血皮条以防止造成血栓进入血管。使用药物应注意配伍禁忌。

　　2.4  管道管理  全麻手术病人引流管较多，要确保其通畅，防止脱落。并观察其量、颜色、性质以便早期发现病情的变化，及时汇报。

　　2.5  恶心呕吐  遇恶心呕吐应迅速将其头偏向一侧，垫一方巾；确保呼吸道的通畅；并及时通知医生。积极寻找恶心、呕吐的促发因素，消除或尽量减轻这些因素的影响，症状严重者可给予对症处理。注意整理好其衣服，擦干净面部秽物。

　　2.6  术后躁动  病人进入PACU时要用缚束带，特别是脑外伤和小儿病人，严防病人自行拔管或坠床，缚束带处要注意勿太紧以影响血供。要寻找原因，予以对因、对症处理。

　　2.7  心理护理  PACU内的病人刚刚经历了手术的打击，心理比较脆弱，此刻心理护理显得尤为重要。护理人员应耐心的向病人解释出现的各种不适感受，如导尿管刺激而产生排尿的感觉。此外在病人理解的情况下鼓励病人深呼吸、咳嗽等。

　　2.8  基础护理  在病人出PACU时要注意将其衣裤整理好，要注意保护病人的隐私，尊重病人，擦去身上残留的血迹及术中用眼膏药等。

　　3  小结

　　PACU是一个特殊的工作场所，由于服务对象的复杂性对其护理人员提出了更高的要求。护理工作者不但要有扎实的护理基础，而且要有敏锐的观察及果断的分析判断能力，而了解各种并发症的表现及处理措施是护理成功的关键。