慢性硬膜下血肿引流术后血肿再发的原因分析
作者：李继星 陈洁波 黄晓伟 葛岭 瞿昌晶
【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿再发的原因。方法 回顾分析我院曾收治的2例患者临床资料。结果 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿再发可分为3种：硬膜外血肿、硬膜下血肿和对侧再发血肿，原因各不相同。结论 颅骨钻孔引流术是慢性硬膜下血肿的首选方法。手术虽简单，但也应注意多方面操作，方可预防血肿复发。再发血肿多采用骨瓣开颅血肿清除的方法。
【关键词】 血肿；硬膜下；慢性；引流术；再发血肿
【Key words】 hematoma;subdural;chronic;trephination and drainge;relapse hematoma
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)临床常见，钻孔引流术(BHID)是目前普遍认可的治疗首选方法，具有简单有效、损伤小的特点，但仍存在着一定的再发率［1］。我科近年来收治的慢性硬膜下血肿采用钻孔引流术有2例血肿再发，其中1例再发2次。现将血肿再发的原因予以分析并提出预防方法和处理意见。
1 临床资料
例1，男，71岁，因头部外伤后右侧肢体无力2个月，加重1周而入院。患者2个月前头部不慎撞击硬物，当时无明显不适，未予注意，后右侧肢体乏力，尤以右下肢明显，行动迟缓，有时向右倾倒，入院前1周症状明显加重。头部CT提示“左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿”。入院后行左顶钻孔引流术，术中引出陈旧性血液80ml，术后一般情况好，右侧肢体肌力有所好转。4天后患者突发昏迷，左瞳扩大，未复查CT即行左顶骨瓣开颅，术中见原血肿腔内为血性脑脊液，内有少量凝血块，脑膜增厚。去骨瓣减压，切除血肿腔内可见外膜。二次术后患者呈嗜睡状，1周后转昏睡状，骨窗张力逐渐增高。复查CT硬膜下血肿再发呈高密度，位于左额顶处，位于第2次手术去骨瓣及切除血肿外膜的前方。再次行骨瓣开颅术，术中清除血肿40ml，切除血肿外膜约6cm×10cm大小，还纳骨瓣。术后半个月患者神志转清，右侧肢体肌力达4级。复查CT血肿消失，痊愈出院。
例2，女，24岁，因头部外伤1个月伴渐进性头痛和恶心、呕吐，CT提示右额顶慢性硬膜下血肿而住院。入院体查：神志清楚，痛苦面容，四肢肌力正常，左侧肌张力增高，左侧巴彬斯基阳性。CT显示血肿呈稍低密度。随行左顶钻孔引流术，术中引流出陈旧性血液约60ml，血肿内膜明显增厚，术后自觉症状好转。1周后症状复出，复查CT血肿如术前，密度比术前增高。考虑血肿包膜明显增厚，又行骨瓣开颅血肿清除术。术中见血肿外膜厚约0.5cm，基本予以全切。术后一般情况好，自觉症状完全消失，1周后复查CT血肿基本消失。
2 讨论
慢性硬膜下血肿(CSDH)临床常见，约占颅内血肿的10%［1］。CSDH的形成机制复杂，目前多数人认为：轻微头部外伤导致桥静脉破裂出血，或当血压波动时，外侧裂附近的皮层动脉破裂出血［2］。硬膜下出血后可诱发炎性反应，导致纤维蛋白沉积机化，硬膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入，酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理变化。
钻孔冲洗引流术是治疗CSDH的首选方法。报道术后血肿再发率为3.7%～38%［3］。再发血肿可分为硬膜外、硬膜下以及对侧再出血，其原因不同，现分述如下。
2.1 引起再发硬膜外血肿的主要原因 (1)硬膜切口止血不彻底。(2)骨窗边缘渗血。(3)硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起硬膜外血肿。注意：(1)钻孔时用力适当，不可过重而使硬膜推移。如发现硬膜下陷可行悬吊。(2)钻孔后应扩大骨孔，最好达2～2.5cm，骨缘呈斜面，以利安放引流管，并使引流通畅。(3)骨窗边缘及切开的硬膜应彻底止血。一旦发生血肿且产生体征时应尽早行骨瓣开颅血肿清除术。
2.2 引起再发硬膜下血肿的原因 (1)原血肿腔冲洗不干净，残留纤维物质及纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血再次形成CSDH。(2)分隔型血肿。因血肿过大，常有分隔。术中未将分隔血肿引流清除，导致血肿再发。(3)血肿包膜过厚，尤其是血肿外膜，造成持续新生不成熟毛细血管继续渗出，引起血肿再发。(4)引流管过硬，骨窗过小，引流管放入血肿腔时，造成皮层小血管损伤造成再出血。注意：(1)使用有弹性的内腔大的10号硅胶脑室引流管，放入时注意角度合适，操作宜轻柔，遇到阻力时改变送入方向，不可强行推入。(2)通过引流管冲洗血肿腔时用力不可过大，否则强水流从引流管喷出易损伤内膜及皮层。(3)冲洗时引流管应改变方向，使血肿腔各处均可冲洗干净，也可将分隔血肿冲开。每次冲洗后应将引流管后端夹闭，否则再次注水时可将管中空气推入血肿腔，造成血肿腔内积气。(4)对于术中见血肿壁明显增厚病人，因潜在再出血的可能，冲洗更应干净，术后仔细观察病情变化，定期复查CT。对于再发的硬膜下血肿应采用骨瓣开颅血肿清除术，术中尽可能切除血肿外膜，酌情切除内膜。术后采用常规头低位，卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，补充低渗液体。
2.3 引起对侧再出血的原因 CSDH钻孔引流术后引起对侧再出血比较少见。原因可能是患者年龄较大，有脑萎缩现象，使颅内腔隙增加，通过第1次钻孔引流术后，脑组织向患侧移位，形成硬膜下积液。随着积液量的增加，脑表面的桥静脉受牵拉断裂，导致出血，形成血肿［4］。所以，对于高龄慢性硬膜下血肿患者，除采用常规术后处理外，特别对继发出现对侧硬膜下积液者要高度注意，随诊复查。对侧再出血可发生在术后6个月内。
颅骨钻孔引流术是CSDH的首选方法，手术操作简单，术后效果好。但术中和术后有许多问题应予重视，否则可引起血肿再发。同侧再发血肿应采用骨瓣开颅清除血肿的方法，对侧再发血肿仍可行钻孔引流术。
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1 杨朋范，王如密，江基尧，等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志，2000，16(8)：475-477.
2 任智英，赵伟.急性特发性硬膜下血肿10例分析.国外医学・神经病学神经外科分册，1998，25(1)：54-55.
3 王忠诚.神经外，第2版.武汉：湖北科学技术出版社，1998，336-338.
4 高磊，秦德慈，刘红军.慢性硬膜下血肿术后对侧再出血5例分析.实用全科医学，2004，2(1)：63-64
