负压封闭引流治疗大面积软组织缺损的体会
【关键词】 负压
在各类创伤患者中，软组织缺损非常常见，而且因软组织缺损延误，延长治愈时间，甚至致残的病例亦并非少见。软组织的缺损常伴有骨折、大血管、神经的损伤以及周围组织的严重挫伤，创面严重污染。在过去处理这类伤情的原则是：早期清创、外固定，待创面感染控制，有新鲜肉芽组织生长后再行进一步的治疗。近年来我们应用负压封闭引流加创伤外科的综合治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2001年3月～2005年3月我科共收治大面积软组织缺损患者142例，创面共有186个，伴有肢体骨折的患者84例。其中男98例，女44例；年龄15～68岁，平均36.8岁。伤后至手术时间30min～12h。伤型：多发伤123例（ISS≥16),单纯部位伤19例。受伤原因：车祸伤128例，机械绞伤10例，爆炸伤4例；单一创面102例，2个以上创面40例；解剖部位分布于上肢48例，下肢54例，上、下肢均有40例。创面10cm×15cm～15cm×25cm的168个，>15cm×25cm的18个；轻度污染15个，中度污染149个，重度污染22个。
1.2 方法 应用多聚乙烯醇-明胶海绵高分子复合材料（威克伤）、多侧孔引流管、负压引流装置（负压为50～60kPa）、生物透性薄膜为使用材料。对创面彻底清创,先行骨折内固定，内固定器械置于组织能覆盖部位，骨折处用附近软组织覆盖；尔后将威克伤材料按创面的大小或稍小于创面覆盖于创面上，在距创面缘3cm处戳1个小孔，将威克伤材料上的引流管从小孔引出；再将威克伤材料与创面边缘间断缝合，最后用生物透性薄膜粘贴密闭整个创面，薄膜边缘距创面边缘3～5cm，使整个创面呈密闭状态。术后引流管接负压装置，予以持续负压引流，负压为50～60kPa。5～7天后拆除威克伤，观察其创面清洁、血供丰富、新鲜肉芽组织生长良好，再予以行手术植皮或皮瓣转移覆盖创面。负压封闭引流治疗期间，同时予以营养及抗生素等综合治疗。
2 结果
142例患者全部治愈出院，使用威克伤期间无一例出现全身及局部的毒性、变态反应以及创面、全身的炎性反应。使用威克伤1～2次，4～12天，平均6.7天。使用威克伤后，创面肉芽组织平坦、新鲜、毛细血管丰富，无水肿、渗液及异常分泌物，创面上有广泛渗血。创面较传统换药、再次手术的条件明显优越。创面采用中厚皮瓣156个，游离皮瓣8个，局部转移皮瓣22个。随访4～6个月，骨痂生长良好，无窦道、瘘及骨髓炎等并发症发生；肢体功能恢复良好，创面愈合平整，色泽正常，生活及劳动均未受影响。
3 讨论
大面积软组织缺损，在过去认为关键在于防止感染。彻底清创是防止感染的基础，但在临床上，为了防止骨骼、神经及血管的外露，尽可能地多保留软组织，这样就有可能出现清创不彻底，在彻底清创和保留软组织间就成了矛盾；使用负压封闭引流治疗技术能有效解决这一矛盾。对于合并有其他伤，如：骨折、血管、神经伤等，在过去往往对软组织的修复而不够重视，造成患者长期卧床，不能进行早期的功能锻炼，而且长期反复地换药，不但增加了医护人员的工作量，而且换药时反复搬动患肢，刺激骨折处及周围组织，加重肿胀、疼痛，有发生骨折不愈合，延迟愈合或畸形愈合且合并感染的发生。近年来，软组织的重建和修复逐渐在创伤愈合中得到了重视，认为只有在有良好的软组织条件下才有利于骨折的愈合、感染的控制、创伤后并发症的减少及术后功能的锻炼；负压封闭引流可以增加创面局部的血液供应，带来更多的抗体，刺激局部肉芽组织的增生，因有持续的负压引流，能使威克伤紧贴创面，并能吸净创面的渗液，保证创面的干燥，加速组织肿胀的消退，改善局部的血液循环，加快创面的愈合；在使用薄膜覆盖后，并能观察创面的情况，及时调整治疗方案。在一期不可能关闭的软组织缺损和无法确定是否彻底清创时，用负压封闭吸引治疗不失为一种治疗有效、便捷的好方法。一期清创后结合负压封闭引流，使患者治疗更方便，同时患者还能进行有效的功能锻炼，也减轻了医护人员的工作量，改善了患者的生活质量，治疗时间的缩短也减轻了患者的心理压力和负担。在使用负压封闭引流治疗的同时，应注意以下几方面：（1）尽可能地彻底清创：即使通畅的负压引流也无法清除所有的坏死组织，而坏死组织不但对创面带来不良影响，而且坏死组织的吸收也会影响到其他脏器；（2）加强术后护理：因为引流管堵塞和负压丢失是较为常见的问题。加强引流管的护理，发现堵塞和漏气应及时清理或重新封闭，我们常用抗生素溶液创面灌洗，这样可减少堵塞的发生，对一些污染较重的创面更好；（3）合理使用抗生素：以预防和控制局部及全身可能出现的感染，减少感染发生的几率；（4）加强营养的支持：创面持续的负压引流，在引流液中含有大量的营养物质，加上创面较大，营养物质丢失较多，因此必须加强营养，同时注意监测水、电解质的变化情况，并及时予以补充。
