腹腔镜下胆囊切除的有关问题探讨

【摘要】  目的  探讨胆囊病变选用腹腔镜下切除胆囊的临床意义及术中、术后相关问题的应对策略。方法  回顾性分析我院1993～2003年间共施行腹腔镜胆囊切除（LC）986例临床资料。结果  986例中有并发症者30例（3.04%），分别为术中出血200～400ml 12例，经电凝及钛夹止血得到控制；误伤切断右肝管1例，经中转开腹行胆肠Roux-Y吻合获愈；术后近期渗胆16例，经充分引流等保守治愈；胆囊管残株结石（直径0.3cm）1例术后经常腹痛，于术后3个月再次开腹手术予以解决。本组镜下胆囊切除率100%，无死亡病例，术后均随访2年以上，情况良好。结论  腹腔镜下切除胆囊不失为胆囊良性病变的首选方法，由于其恰当的手术指征掌握、熟练的操作技巧、扎实的开腹功底、清晰的解剖变异概念、围术期的相关问题预防处理到位，所以LC术是安全可靠的，甚至难度较大的病例亦能完成。处理胆囊管及动脉采用7号丝线结扎值得推崇。

    【关键词】  胆囊良性病变；腹腔镜；微创手术；并发症防治

      Discussion on laparoscopic cholecystectomy

    【Abstract】  Objective  To discuss related issues on procedure of laparoscopic cholecystectomy.Methods  986 cases underwent laparoscopic cholecystectomy from 1993 to 2003 were retrospectively analyzed.Results  Of 986 cases, 30 cases complications occurred,operative Heeding 12 cases, right hepatic duct resected 1 case,bile leakage 16 cases, abdominal pain 1 case, all the cases were cured.Conclusion  The laparoscopic cholecystectomy were the first choice to treat benign cholecystopathy.

    【Key words】  benign cholecystopathy;laparoscopy;minimally invasive surgery;prevention of complications

    我院自1993年3月～2003年10月间共施行腹腔镜胆囊切除术（LC）986例，其中术中、术后并发症30例，发生率为3.04%，现将总结资料及就有关问题进行分析探讨。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组986例中男455例，女531例，中位年龄46.8岁（21～75岁）。其中慢性结石性胆囊炎877例，急性胆囊炎和（或）胆囊包裹性积脓42例，慢性非结石性胆囊炎36例,单发或多发胆囊息肉31例。合并高血压38例，糖尿病7例，心脏疾病26例，肝硬化12例。有腹部手术史39例，其中上腹部手术11例，全部病例均在腹腔镜下完成，胆囊切除率100%，温氏孔置血浆管引流28例。

    1.2  麻醉方式与切胆囊方法  本组全麻103例，持续硬膜外麻醉880例，持硬膜外麻醉失败改全麻3例。胆囊顺行切除916例，逆行切除34例，顺逆结合切除36例。胆囊管胆囊动脉用钛夹处理106例，7号丝线结扎880例。

    1.3  结果  本组无一例死亡。术中、术后并发症30例（占3.04%），其中术中失血200～400ml 12例，切除胆囊时因粘连重，解剖结构不清误伤切断右肝管1例，经中转开腹行胆总管空肠Roux-Y吻合，术后恢复顺利；术后近期渗胆16例（均为钛夹处理残端）经充分引流等保守治疗而愈；胆囊管残留0.3cm结石1例，经保守治疗症状改善，于术后3个月再次开腹行残石清除。全部病例随访2年以上，情况良好。

    2  讨论

    2.1  关于胆囊良性病变采用LC术的理论依据问题  随着介入与微创治疗技术的形成与，LC术深得医患双方的青睐，传统的开腹胆囊切除（OC）其创伤、失血、痛苦、住院周期已明显劣于LC术，两者费用相近，因此患者乐于接受微创手术方式［1］。我院自1993年以来所收治的胆囊炎症、结石、息肉病例，几乎均用LC治疗，因为两种术式对机体代谢炎症反应的影响差异较大，有学者［2］做了临床对比性实验研究，结果证实OC对机体的代谢炎症反应要大于LC。

    2.2  关于LC术适应证掌握与麻醉选择问题  理论上讲，凡属胆囊孤立性而非恶性病变者均可采用LC术，但对初期开展LC术时以选择患者条件较好的为宜［3］，随着技术操作的熟练、经验的逐渐丰富，适应证亦随之扩大，如胆囊纤维化萎缩、肥胖、腹腔粘连、胆囊包裹性积脓、急性炎症等。但须指出的是：不适当地扩大LC的适应证范围，会增加手术并发症，带来严重后果；患者的术前、术中情况要心中有数，每个操作细节都要有的放矢；同时要求术者要有开腹处理复杂问题的技能，以便确因LC十分困难或副损伤、大出血时能尽快中转开腹处理。选择全麻或持续硬膜外麻醉方式均可，全麻则腹肌松弛较好，但呼吸道并发症发生较多。我院初期开展LC采用全麻103例，其术后并发肺部感染者12例，后改用硬膜外麻醉无一例肺部并发症发生，但硬膜外麻醉牵拉反应较重，提拉胆囊时多数有肩背放射痛，辅以度冷丁即可减轻；有少数提拉胆囊时会产生迷走神经反射性心率骤减，血压下降，辅以“阿托品”拮抗尚能缓解。

    2.3  关于LC术中操作要领问题  须具备可靠的腹肌松弛，气腹适当，显露良好，术野清晰，解剖细致，先易后难，辨清组织结构，每电凝电切组织时做到心中有数，组织较多较厚在电凝时要由近至远，时间由短至长，尽可能一次电切组织较薄、较少，“抓”、“挑”、“拨”、“推”、“挡”、“压”等技巧并用，灵活掌握。解剖胆囊管时应避开胆总管、肝总管、辨明三管之间关系及胆囊动脉走向，将胆囊管及胆囊动脉之前、上、下方解剖游离出来，然后上钛夹或丝线自后方穿出打结，打结时提拉胆囊要适度，扣第一结时视胆囊管残端长度合适后方可拉紧，再打第2结，必要时重复第3结，第1结一般采用外科结。1994年以来我们一直采用王氏［4］研制的管状打结器7号丝线体外打结结扎胆囊管连同胆囊动脉，或者分别结扎，无一例因线结滑脱而发生漏胆及出血并发症。切断胆囊管时残端留长些，一般保留4～6mm，以防线结滑脱，残端黏膜用电灼破坏，以减轻残端炎症。胆囊周围粘连重，Calot三角解剖不清者，应先分离粘连，若粘连致密须靠胆囊壁侧分离，必要时电切部分胆囊壁，以免伤及邻近组织脏器；三管关系不确切者，一般以逆行剥离胆囊至囊管，此时游离胆囊动脉须特别小心，尽可能由近至远，由短时至长时分段电凝胆囊动脉，以免切断之后血管回缩而发生难以控制的出血。创周处理：切下胆囊暂搁置一旁，仔细检查有无出血、渗胆、残留异物如结石、脓性物、胆汁、纱条等，予以彻底清除，电凝止血，囊床面烧灼，污染重者可用MDZ+GM液灌洗后吸净,视情况于温氏孔置血浆管引流，以便术后观察，最后取出胆囊。

    2.4  关于LC术并发症的防治要点问题  术前全面系统地检查、综合分析、正确掌握适应证，充分评估患者有无合并症、全身和局部条件，分清手术的轻重缓急，如肺部感染的有力控制，糖尿病的血糖、尿糖改善，心血管疾病的功能调整，肝病的保肝使功能得到改善，胆囊炎症的控制等，是LC手术成功的前提。术中操作必须具有相当熟悉的解剖知识，能够认识各种变异解剖，熟练的操作技能、扎实的开腹手术功底，是完成LC手术的保证。若遇LC困难或因粘连重而难免副损伤或大出血者，能及时中转开腹以确保患者安全［5］，本组曾遇1例误伤切断右肝管而开腹行胆空肠Roux-Y吻合治愈。胆囊管胆囊动脉改用丝线结扎能有效防止胆囊管漏胆和胆囊动脉出血，从而降低了此类严重并发症的发生，创周污染重者给予抗菌液灌洗置管引流，能有效预防膈下感染。术后3天内密切观察、有力的恢复性治疗,1～2个月的消炎利胆治疗是减少术后炎症、粘连的重要环节，我院LC 986例中42例炎症较重的皆进行消炎利胆巩固治疗，术后远期效果良好。

    【】

    1  吴建斌，张明金.腹腔镜胆囊切除术并发症及其对策.实用外科杂志，2005，25（2）：100.

    2  王晓亮，蒋渝，郑民华，等.腹腔镜胆囊切除术对机体代谢炎症反应影响.中国实用外科杂志，1999，19（1）：54.

    3  李秋，陈红，谢玲玲.腹腔镜治疗老年急性胆囊炎.中国基层医药，2005，12（2）：208.

    4  王秋生.腹腔镜缝合打结技术的临床应用价值.中国实用外科杂志，1998，18（5）：275.

    5  刘平果，王效民，李永国，等.腹腔镜胆囊切除术胆管横断伤18例处理体会.中国实用外科杂志，2005，25（9）：564.