腹腔镜在胆总管囊肿切除、胆道重建术中的应用

【关键词】  腹腔镜

    先天性胆管囊肿(congenital bile duct cysts,CBD)是小儿常见的胆道发育畸形，临床多表现为胆总管的囊状扩张或梭形扩张，其病因尚存诸多争议。近年来随着对本病形态学、胆汁酶学及动物实验等研究的进展，认为CBD是由于多种因素造成的先天性发育畸形，即胚胎时期因胰、胆管分化异常所引起的胰胆管合流异常(anomalous junction of pancreaticobiliary duct，APBD)、胆总管远端狭窄及Oddis括约肌异常等综合因素所致，其中APBD是其主要致病因素。本病的最佳术式是囊肿的根治切除、肝管空肠Roux-Y吻合胆道重建手术，这是小儿腹部外科最复杂的手术之一，传统的开腹手术切口大、创伤较重、肠管暴露粘连机会多、术后恢复较慢且住院时间长。腹腔镜手术以其切口小、创伤轻、痛苦少、恢复快等优点已被广大外科医师和病人所接受。随着腹腔镜操作技术的进步，胆道外科不仅仅局限于胆囊切除术，目前已能完成胆总管切开、胆囊空肠或胆囊十二指肠吻合手术。因此，为减少开腹手术对患儿的打击，自1995年Farello首次描述经腹腔镜完成胆总管囊肿切除术以来报道不多，我院已成功开展腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝管-空肠Roux-Y吻合术25例，效果良好，介绍如下。

    1  手术方法

    1.1  术前准备  小儿腹腔容量小，加之胆总管囊肿较大会使操作空间更小，同时小儿胃多呈水平方向横跨于上腹部，且由于术前饥饿哭闹易致胃腔积气，膀胱常从盆腔延伸至下腹部。因此，为最大限度地利用有限空间，置入Trocar时避免意外损伤，手术时应常规留置胃管和尿管，缩小胃和膀胱的体积。另外，手术前最好清洁灌肠或开塞露塞肛使结肠排空，便于镜下胆肠吻合。

    1.2  体位和套管位置  全身麻醉后患儿取仰卧位，头侧抬高20°～30°，手术中根据操作需要再调整患儿体位。监视器置于手术台头侧，手术者站于右侧，助手站于左侧。手术一般采用四Trocar技术，必要时可穿置第五个套管。先于脐部左侧切开进入腹腔，开放式放置5mm或10mm Trocar并用粗丝线缝合固定，建立CO2气腹，形成腹压8～12mmHg，然后腹腔镜监视下分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘处穿刺置入3个5mm或3.5mm Trocar。最好备有3mm或5mm的30°腹腔镜视管，便于从各个Trocar置入腹腔镜观察胆总管与周围组织关系，以及肝门内胆管和合流部共管情况。

    1.3  悬吊肝圆韧带  腹腔镜探查证实胆总管囊肿后，为了充分显露肝门及便于操作，先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入粗丝线，贯穿缝挂近肝缘处肝圆韧带，然后从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁，收紧缝线上提肝脏，充分显露肝门部。

    1.4  游离或切除胆囊  腹腔镜监视下，先于胆囊三角处分离胆囊动脉结扎或超声刀离断，用电钩或超声刀由胆囊底开始切开、游离胆囊床。如胆总管囊肿较小或梭形扩张，则将胆囊底部由右上腹戳孔提出腹外置管准备造影；如胆总管囊肿较大，则结扎胆囊颈管、切除胆囊。

    1.5  术中胆道造影  由提出腹外胆囊底部切开放置细导管或腹腔镜监视下长套管针经右上腹Trocar穿刺入胆总管囊肿内先抽取胆汁化验淀粉酶，用生理盐水冲洗胆道观察有无渗漏后，再注入76％泛影葡胺+庆大霉素，行胆胰管造影，准确了解肝内外胆道系统和胆胰管合流部情况。

    1.6  游离切除囊肿  摇动手术台使患儿右侧抬高，切开胆总管囊肿前面的肝十二指肠韧带，向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离囊肿前壁，为避免囊肿周围组织损伤，先在显露好的囊肿前壁中部切开，吸净胆汁，敞开囊腔后再游离横断囊肿后壁；在术中胆胰管造影指导下，钳夹提起远端囊壁以增加紧张度，近胰腺被膜处切开用超声刀或小弯钳紧贴囊壁推离并切断与囊肿周围粘连组织和小血管，直到胆管远端变细与胰管的汇合处，注意勿损伤胆胰管合流部，用细丝线结扎或缝扎胆管断端，去除胰腺内远端囊壁。同法向近端游离切除胆总管囊壁，至肝门与正常肝总管交界处时，注意勿损伤门静脉和肝动脉，修剪肝总管断端保证良好血运。如发现合并肝门部左右肝管狭窄同时予以矫治。

    1.7  空肠空肠Roux-Y吻合  腹腔镜下向头侧牵拉横结肠，确定Treitz韧带位置，距其20cm处用无损伤抓钳提起空肠，去除脐部Trocar后扩大切口至1.5～2cm，将空肠提出腹外离断，封闭远断端空肠后再向远侧拉出40cm空肠，与常规开腹手术方法一样，将近断端与远侧35cm处空肠顺行端侧Roux-Y吻合并建立后壁防返流瓣3～5cm还纳入腹；最后，在距封闭端空肠胆支5cm处空肠造口置入Witzel造瘘管妥善固定后将空肠胆支送回腹腔，重新放置Trocar，建立CO2气腹。

    1.8  肝管空肠吻合  重建气腹后，腹腔镜监视下理顺Roux-Y吻合空肠，将放置Witzel造瘘管的胆支空肠袢经结肠前上提至肝门；根据肝总管口直径，切开空肠胆支系膜对侧肠壁，用5-0可吸收薇乔缝线单层缝合完成肝管空肠端侧吻合。如肝总管口径小于0.8～1.0cm，采用间断对位缝合，结扎线结留在吻合口外；如肝门吻合口径在1.0cm以上，分别行后壁和前壁的连续缝合。吻合尽量等缘等距，各约0.2cm。最后，将Witzel造瘘管由左上腹戳孔牵出腹外注入美蓝盐水观察有无吻合口漏，否则需要加针缝合。

    1.9  放置腹腔引流管  彻底冲洗腹腔，最后从右上腹戳孔导入1根橡皮引流管放置于肝门空肠吻合口后下方固定。查无活动性出血后逐渐减低腹压，放出CO2，去除Trocar，逐层缝合关闭切口。

    2  手术注意事项

    2.1  根治切除胆总管囊肿是手术本病的关键  先天性胆总管囊肿几乎均伴有胆胰管合流异常，胰液反流入胆管可破坏管壁造成胆汁引流不畅、感染、结石形成、肝脏淤胆损害和胆系癌变等并发症，因此手术应彻底根治切除病变，消除引起本病的胆胰管合流异常病理状态，使胆胰管分别引流；然而，有时在切除时，因囊肿巨大、囊壁炎性增厚且粘连严重，为避免损伤门静脉、胰腺组织及便于肝门部吻合而切除囊肿不够，会遗留下喇叭口状的肝总管和远端胰腺内的部分囊壁，从而忽略肝内胆管狭窄的处理，以及仍有胰腺内残留囊壁癌变或残留胆管内潴留胰液形成蛋白栓及结石、甚至反复发作术后胰腺炎等并发症。所以，胆道造影对了解肝内外胆管解剖和指导手术操作极为重要，手术中应在胆胰管造影指导下进行规范性囊肿切除，同时处理肝内合并的胆管狭窄，以减少术后并发症的发生。术中造影简单易行，显影清晰，可全面了解胆系和胆胰管合流情况，特别是在从十二指肠后及胰头部切除胆总管囊肿远端时，术中造影确立胆胰管连接情况及无血分离很重要，一旦出血及显露不清，极易损伤主胰管或共同管，导致腹腔镜手术失败。

    2.2  术中应注意问题  由于一次性吻合器械昂贵且小儿肠管细小，为了减少手术费用及缩短手术时间，采用传统手术方式经脐部小切口拖出空肠在腹腔外完成Roux-Y的空肠和空肠吻合及建立防返流瓣；经空肠胆支内常规放置Witzel造瘘支架引流管以减少吻合口漏的发生。然而，将肠管还纳腹腔后，一定要注意空肠胆支上提至肝门时不要扭转。

    2.3  吻合时需注意问题  由于肝管空肠吻合是腹腔镜手术操作最困难的一步，再加小儿的特殊性，不适宜使用吻合订合器（EEA），只能像传统肝门吻合技术一样完成镜下操作；因此，吻合的确切与否直接关系到术后效果。为防止吻合口漏或愈合不良，处理好肝管断端很重要；肝管离断应在左、右肝管分叉以下，电切离断的边缘一定要修剪整齐、去掉焦痂，以保证断缘血运良好，利于吻合口愈合；剪开空肠系膜对侧肠壁的口径要与离断肝管的口径相一致。为避免吻合口狭窄，对肝管直径＜1cm者，用5-0可吸收缝线间断单层吻合；对口径＞1cm者，可分别连续缝合前壁和后壁，既节省时间，又利于缝合。我们倡导经胆支空肠端置入Witzel造瘘管，既可术中经此管注入美蓝盐水检查肝门吻合确切与否、又可术后在肠蠕动恢复正常以前减压引流，减少可能发生的吻合口漏。

    2.4  囊肿较大时手术应注意问题  对于囊肿较大时，可先行囊肿穿刺吸出胆汁使囊壁塌陷，肝下区空间扩大，有利于腹腔镜下的手术野显露。先游离无血管区的囊肿前壁和外侧壁后予以切开，敞开囊腔，提起囊壁、紧贴囊壁剥离分块切除，较大胆总管囊肿多合并远端一狭窄段汇入胰管，可电切或超声刀离断，尽可能予以缝扎断端，以免发生胰漏。总之，经腹腔镜胆总管囊肿手术虽然较传统手术耗时长约1～2h，但是可获得良好的术中显示，准确的操作，术后无痛、不必开腹、瘢痕不明显且美观，术后肠蠕动恢复快、减少粘连、能及早进食，正常患儿术后5天即可出院。相信随着镜下操作技术的提高和手术经验的积累，手术时间会明显缩短，必将成为治疗本病的理想术式。