基层医院腹腔镜胆囊切除术并发症回顾
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；并发症；基层医院
腹腔镜胆囊切除术以其创伤小、恢复快而受到患者欢迎。因其迅速，不少基层医院也在积极开展。腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术相比，在并发症的发生和处理上有很大差异，处理不当，有可能造成严重后果。我院自1995年开始施行腹腔镜胆囊切除术至今已手术1620例，其中男465例，女1155例，年龄7～89岁。并发症中最常见的是胆管损伤，其次有大出血、十二指肠损伤、膈肌损伤、皮下气肿和二氧化碳冷冻伤。现就笔者的经验回顾如下。
1 胆管损伤和胆瘘
共发生胆管损伤5例和胆瘘8例，腹腔镜胆囊切除术开展初期，胆管损伤的几率高于剖腹胆囊切除术，随着技术的提高会逐渐下降［1］。
1.1 发生原因 胆囊Calot三角粘连、粗暴分离、炎症水肿、分离过程中出血、盲目钳夹电凝、胆囊剥离过深致毛细胆管损伤、解剖异常也是常见原因，曾遇1例胆囊管开口于右肝管，致右肝管损伤，双胆囊管1例致胆瘘。
1.2 应对措施 尽可能看清胆囊管、胆总管、肝总管三者关系，在胆囊壶腹交接处上钛夹，胆囊管保留长一些，并无妨碍。解剖不清及时进腹是明智之举，可以避免胆管损伤。如果胆囊肝床深陷肝脏，胆囊壁炎症增厚，僵硬粘连剥离困难，宜行胆囊大部切除，将胆囊后壁留于肝脏，胆囊黏膜充分电凝烧灼，可以避免危险的肝脏出血、胆管损伤，可以取得与胆囊切除相同的效果［2］。常规经腹腔镜肝下间隙放置硅胶引流管，对早期发现胆漏或出血极其重要。对于未伤及右肝管和胆总管的毛细胆管或副肝管漏，进行有效引流，大多能引流而愈，而且还可以利用引流管造影，有助于明确胆瘘原因。对于胆总管损伤的胆瘘，可以避免急诊手术，充分的引流可以减轻局部的炎症和粘连，为再手术创造有利的时机和条件，对于危重老年患者尤其重要。对原因不明的胆瘘，逆行鼻胆管造影可以明确诊断，内镜下乳头括约肌切开并行鼻胆管引流，是胆瘘很好的方法。
基层医院术中发现胆管损伤，一定要量力而行，如修复有困难，最好请有经验的专家术中会诊，如无可能，在充分引流后，转上级医院二期手术为佳。勉强的胆管吻合或修补，大多会以失败告终，为再次手术徒增难度和风险。
1.3 处理情况 术中发现3例，做胆肠吻合1例，端端吻合2例；术后发现2例，因术中均放置引流管，择期胆肠吻合，5例均恢复良好。胆道损伤致胆瘘8例，4例再次手术，3例痊愈，1例再次手术后死于多器官功能衰竭，4例放置了引流管，经引流而愈。
2 术后出血
术后出血共发生4例。具体原因及处理措施如下。
2.1 发生原因 1例大出血再手术发现胆囊动脉钛夹脱落，余3例术后回顾，可能术中用电凝钩电灼分离胆囊肝床时过分深入肝脏，造成肝实质损伤，电凝止血不彻底，致延迟出血。
2.2 应对措施 手术中胆囊动脉钛夹要夹紧，断端组织多保留一点，钛夹上好后，手术操作中要避免松动。胆囊肝床深陷肝脏剥离困难者，宜行胆囊大部切除。手术后对出血量的估计很重要，出血速度快，量多易形成血凝块，致引流管引流不畅，引流液为血清样液体，造成假象，常伴有出血性休克症状，要高度警惕，及时手术探查。出血量少的，不易凝固，引流物为血性液体，结合B超、血常规和全身症状，通常可作出正确判断。
2.3 处理情况 1例大出血再手术，3例保守对症治疗，均治愈。
3 气腹引起的并发症
膈肌损伤引起气胸1例，皮下气肿2例，二氧化碳气体冷冻伤1例。
3.1 膈肌损伤引起气胸 1例女性患者手术中电钩不慎损伤膈肌，出现血氧饱和度下降，心率增快，上肺野叩诊呈鼓音，当即降低二氧化碳气体流量，降低气腹压力，当血氧饱和度低于90%时，做胸穿抽气，维持胸腔负压，手术结束后，尽快放出腹腔二氧化碳气体，术后恢复良好。
3.2 皮下气肿 有2例女性患者术后当天发生皮下气肿，以颈部皮下软组织为主，为弥漫性肿胀，无疼痛瘙痒，握之有捻发音，未做特殊处理，3～5天后慢慢消退。
3.3 二氧化碳气体冷冻伤 1例女性肥胖患者，腹腔穿刺时穿刺器未进入腹腔，即行充气，二氧化碳气体在腹部皮下组织大量潴留，致脂肪组织冷冻坏死，继发感染，经扩创换药，3个月方愈。
4 十二指肠损伤
十二指肠损伤1例，女性，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎，炎性粘连较严重，术中用分离钳和单极电钩分离粘连组织，手术后第2天，已进流质饮食，突发右上腹剧痛，腹腔引流管内有少量胆汁样液体，颜色偏绿且黏稠，B超反复检查，8h内检查3次，第3次发现右肋膈角下有少量积液，当即做腹腔镜下探查，见十二指肠损伤，有肠内容物漏出，进腹做十二指肠瘘修补，腹腔引流，治愈出院。该病例推测在单极电钩分离粘连组织时，热传导损伤十二指肠肠壁，导致肠管的延迟性穿孔，腹腔引流管内的引流液是胆汁和胃液的混合物，故近似草绿色。肠管损伤一旦发生，死亡率很高，仅次于麻醉和血管损伤［3］。
笔者通过10年的实践，深感降低手术并发症是基层开展腹腔镜胆囊切除术成功的关键，要达到这个目的，需要有丰富经验的腹腔镜专家长期指导带教，手术前要掌握好手术适应证，要剔除高危因素的患者，确立安全第一，量力而行的原则。手术后，要密切观察，及早发现并发症。发生并发症后的妥善处理，需要实力雄厚的综合性医院的有力支持，才能转危为安。做到了以上几点，腹腔镜胆囊切除术在基层医院健康是可行的。
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1 张永杰.消化道手术中的医源性胆管损伤的防治.实用外科杂志，2005，25（9）：519.
2 黄志强.黄志强胆道外.济南：山东科学技术出版社，1999，389.
3 郑民华.腹腔镜消化道手术医源性损伤.中国实用外科杂志，2005，25（9）：532.
