原发性肝癌的综合治疗
【关键词】 原发性肝癌；手术切除；综合治疗
我组自1998年1月～2002年12月采用以手术切除为主的综合疗法治疗原发性肝癌112例。肝癌切除后根据不同情况给予血管介入治疗、射频治疗或无水酒精射频治疗，提高了生存率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 112例原发性肝癌中，男96例，女16例，年龄15～78岁，平均50.3岁。有乙肝病史者96例（85.7%），丙型肝炎史者7例（6.3%）（4例合并乙肝病毒感染）。肝功能Child-Pugh分级，A级90例，B级22例。按国际TNM分期标准，Ⅱ期16例（14.3%），Ⅲ期44例（39.3%），Ⅳa期52例（46.4%），全组患者均经手术病理诊断。
1.2 方法 （1）术前经B超、CT或MRI明确肿物的位置、大小、数量。采用静脉吸入复合全麻，经肋缘下斜切口入腹，常规采用一次性肝门阻断法，阻断入肝血流后切肝，部分患者未行阻断肝门入肝血流。术中用超声刀解剖肝实质，肝内处理血管，肝创面采用氩气刀止血及蛋白胶喷洒肝断面，部分患者采用大网膜覆盖。蒸馏水浸泡腹腔后冲洗，常规留置腹腔引流管。肝切除方式有：右三叶切除术、左三叶切除术、右半肝切除术、左半肝切除术、左外叶切除术、右后叶切除术、肝方叶切除术、肝部分切除术等。（2）术后1个月、6个月、12个月行经股动脉穿刺置管行肝动脉造影，无肿物复发者行5-FU、MMC、E-ADM预防性化疗。发现肿物复发者，行经肝动脉化疗栓塞术，术后第3～4周根据不同情况，分别给予再次手术切除治疗、射频治疗或无水酒精注射治疗。（3）全组行第2次手术切除4例，第3次手术切除1例，当肿物位置较深，患者余肝难以承受再次手术切除时，给予射频治疗8例，无水酒精注射治疗26例，当肿物复发为肝内多发播散灶或肿物较大、肝功能较差，给予单纯行化疗栓塞术。（4）部分患者条件允许可配合生物免疫治疗，如免疫核糖核酸、白细胞介素-2、胸腺肽等治疗。乙肝病毒检测大三阳或HBV-DNA阳性伴ALT增高者给予抗病毒治疗，如贺普丁、胸腺肽等。
2 结果
2.1 全组肝切除术方式 见表1。
2.2 肝切除术后并发症 全组手术并发症发生率为13.4%(15/112)，见表2。
表1 112例肝切除术方式（略）
表2 112例肝切除术后并发症（略）
经肝动脉介入治疗并发症主要为发热及化疗药物引起的消化道反应、造血系统抑制及肝肾功能受损，经对症处理多好转，无严重并发症发生。本组射频治疗后出现高热2例，未出现内出血及脏器损伤等严重情况。无水酒精注射主要并发症为疼痛、发热，发生率较低，程度较轻。本组术后6个月、1年、3年复发率分别为26.0%、37.0%、71.0%。生存率统计采用寿命表法，全组术后1、3、5、7年生存率分别为89.6%、56.8%、41.0%、32.7%。
3 讨论
以手术为主的综合治疗是减少术后复发率、提高肝癌患者生存率的关键。随着近些年对肝癌治疗观念的不断改变［1，2］，使大肝癌得以一期切除，术后早期血管介入栓塞治疗，复发性肝癌再切除或局部微波、射频、无水酒精治疗，以及中医中药、生物免疫治疗的配合应用。
手术切除目前仍是肝癌的主要手段，是提高治愈率及生存期最为主要的措施。需要强调的是术中无瘤技术及手术切缘距肿瘤的安全限界。由于我国肝癌大多合并肝硬化，故不强调规则性肝切除［3］，根据患者情况可采用不规则性局部切除，但一定要保障2cm的安全界限。术中采用超声刀解剖肝实质，达到快速并清楚暴露肝内管道。肝断面止血后，在不影响血运的情况下，可间断用Dexon给予缝合，再涂布医用蛋白胶，减少术后出血、胆漏的发生率。手术后肝功能衰竭与多种因素有关，最可能的因素为患者肝硬化较重，术前肝功能较差，术中出血量大，术中肝门阻断时间长，以及手术切肝量较多，余肝难以承受正常合成代谢功能。术前正确评估患者肝功能情况及允许的切肝量是十分重要的。对于在肝中心部位的小肝癌合并较重肝硬化患者，还是以微波或射频治疗较好。术中控制出血量，缩短肝门阻断时间或行半肝阻断，是减少术后肝衰竭的主要措施。一个良好的暴露和肝脏的充分游离，术者容易手控肝断面的出血及肝内良好的解剖，快速切肝是减少术中出血的关键。对于半肝以上的切除或肝方叶切除，应给予控制肝静脉的出血，可于肝上、肝下下腔静脉预置止血带，必要时给予阻断。
对于复发瘤的再次手术仍能取得较好的生存率［4］，本组行第2次手术切除4例，第3次手术切除1例。其中第3次手术切除患者第1 次手术时间为1989年，已经16年，目前无瘤生存。
术后行肝动脉插管化疗栓塞的必要性及灵活性。本组患者术后1个月、6个月、12个月常规行经股动脉插管肝动脉造影，了解有无肝内残余病灶。若无复发迹象，给予患者预防性化疗。若发现残余病灶即给予化疗栓塞、控制病情。行TACE后2～4周，根据不同情况再给予手术切除、射频、无水酒精注射或继续TACE治疗，并配合中医中药及生物免疫制剂治疗。行TACE后复查CT，可以清楚地了解肿瘤的情况，并为射频及无水酒精注射等局部治疗提供了良好的配合，增加肿瘤的坏死率。行TACE一定要注意：（1）乏血运肿瘤，不要盲目加大栓塞剂。（2）尽量使用微导管行超选择性供瘤血管栓塞。（3）栓塞速度要慢，防止栓塞剂反流至供他处肝内血管。（4）病房主管医师应在场，并与行TACE医师商量治疗方案，只有主管医师才最了解患者的病情及实际肝功能情况。
TACE后行射频或无水酒精等局部治疗是部分不能手术切除患者提高治愈率、生存率的重要方法［5］，也有临床上称为双介入治疗，即血管介入和脏器介入。血管介入治疗控制了肝肿瘤的血供，使肿瘤发生缺血性坏死。但是肿瘤周边经门静脉供血为主，故单纯行肝动脉化疗栓塞难以彻底阻断肿瘤全部血供。射频治癌机近些年有较大改进，特别是温控型，设定温度后自动调节功率，防止了电极周边组织的碳化，增加了组织凝固坏死的范围。对于小的复发灶，无水酒精注射更为、便捷，也可取得较好效果，但对于肝硬化较重者，酒精的弥散难于同心扩大，故应多点注射。
对于术后肝内肿瘤播散患者，积极治疗，仍可长期存活［6］。本组1例患者术前肿瘤2个，分期位于肝6段和2、3段，合并门静脉主干癌栓。手术行肝6段和左外叶切除，门静脉主干切开取栓及置泵术。术后1个月行第1次肝动脉造影，发现门静脉残余癌栓及肝内多发播散灶。首先行肝内播散灶栓塞，再行经门静脉反复持续小剂量注入中药榄香烯乳剂及化疗药。经过多次重复治疗，患者病情逐渐稳定，AFP逐渐由术前>800mg/ml降至正常。患者术后生存期达4年多。
肝癌术后复发可能与患者肝炎病毒的复制有关。本组患者有乙肝或丙肝病史者占92.0%（103/112），对于乙肝大三阳或HBV-DNA阳性患者，术后给予抗病毒治疗如贺普丁、干扰素和胸腺肽，配合中医中药等治疗，抑制病毒复制，减少肝癌复发率。由于例数少，尚未予以，但是抑制病毒复制，提高机体免疫功能，术后已复发者给予积极有效的治疗，是提高患者生存率的有效方法。
【】
1 陈汉，吴孟超，罗祥基.原发性肝癌综合治疗的某些观念转变.中华肝胆外科杂志，2002，8（7）：386-389.
2 郑树森，梁廷波，吴健.原发性肝癌268例综合治疗分析.实用外科杂志，2000，20（3）：147-149.
3 吴孟超，张志坚.肝切除手术的并发症及防治.中华外科杂志，2002，40（5）：332-335.
4 王悦华，刘永雄，冯玉泉，等.原发性肝癌手术预后的多因素分析.中华外科杂志，1999，37（1）：18-21.
5 王少斌，芮静安，魏学,等. 双介入治疗原发性肝癌.中国微创外科杂志，2002，7：92-93.
6 Shuichi, Fukuda, Koji Okuda,et al.Surgical resection combined with chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma with tumor thromtus:report of 19 cases.Surgery，2002,131(3):300-310.
