丙泊酚辅助局麻在隆乳术中的应用
作者：何云武，曾健，龙宏杰，杨锋
【关键词】 美
随着人们生活水平的提高，审美意识的增强，越来越多的人加入整形美容手术的大军，而假体隆乳手术也越来越常见于门诊手术的开展。麻醉方式的选择对隆乳术至关重要。其原则为安全、无痛、操作简单、费用低廉。报道的麻醉方法很多，主要有局部浸润麻醉、硬膜外阻滞、肋间神经阻滞、全身麻醉［1～2］。我院从2002年开始采用丙泊酚辅助局部浸润麻醉为287例小乳症患者行假体隆乳术，均取得了较好的麻醉效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组受术者共287例574侧，年龄最小19岁，年龄最大51岁，其中20～35岁占绝大多数，已婚244例，未婚43例，再次植入7例，采用材料为曼托、麦格、ES、娜哥、万和、威宁、康宁等多个品牌的硅胶囊假体，容量从160～240ml，手术入路视患者情况与要求采用腋下切口胸大肌下或者乳腺下植入，或者乳晕下切口乳腺下植入，术后观察6～24h出院。其中201例随访3个月～3年，结果4例单侧Baker分级3级，1例Baker分级2级，3例已婚者仍伴乳房轻度下垂欠满意，其余均满意，外形良好，双侧对称，手感柔软，乳头感觉正常。
1.2 术前准备 术前常规检查，确认无麻醉和手术禁忌证。根据受术者身高、胸围、原乳腺组织大小及受术者意愿选择合适的硅胶假体类型与型号，立位下用龙胆紫标出分离范围和切口线，碘酒固定。常规监测心电图、无创血压及脉搏、血氧饱和度，建立液体通路。
1.3 方法 消毒铺巾后分次注入氟芬合剂1u，患者处于意识蒙状态，2％利多卡因10ml加生理盐水至100ml，加肾上腺素10滴，配成0.2％利多卡因100ml，患者仰卧，上肢外展位，在标志分离范围四周先做3～4个皮丘，用长针头于皮丘处进针，根据手术需要在胸大肌后或者乳腺下放射状注入局麻药，麻醉范围适当超出分离范围，同时在切口位置做皮下浸润麻醉，一侧麻醉药物用量40～50ml左右，轻轻按摩乳房数下，丙泊酚15～25mg/kg注入，继以4～8mg/（kg・h）丙泊酚维持注入，术者开始分离间隙，检查腔隙有无出血，植入乳房假体，观察乳房外表满意后再做分层缝合，停注丙泊酚。
2 结果
本组手术时间25～57min，麻醉维持时间（静注丙泊酚开始至停用）19～39min，丙泊酚的用量170～420mg，苏醒时间8～15min，麻醉效果优良率100％。术中一过性低血压（HR<60bpm，MAP下降>10％）4例，SpO2<91％3例，术后无一例发生恶心呕吐，卧床6～24h后均自行离院。
3 讨论
假体隆乳的麻醉方式主要有：局部浸润麻醉、肋间神经阻滞、高位硬膜外阻滞及氯胺酮静脉复合麻醉。其中局麻和神经阻滞麻醉效果差，患者往往难以接受；目前大部分隆乳术的假体植入于胸大肌后，手术时胸大肌和胸小肌间分离，而胸大肌和胸小肌支配的神经源于臂丛的胸长神经，因而高位硬膜外和肋间神经阻滞风险大而麻醉效果不一定确切；氯胺酮静脉麻醉后由于氯氨酮固有的副作用（术后严重的恶心呕吐、术后噩梦）增加了患者的痛苦。本组病例采用丙泊酚辅助局麻用于假体隆乳术，术后调查美容者均感舒适、无痛、无知晓，麻醉优良率100％。丙泊酚辅助局麻，极大的减少了全麻药物的用量，提高了麻醉手术过程中的安全性，另外由于局麻的残余作用，患者为无痛性苏醒，麻醉平稳而舒适。
假体隆乳手术疼痛主要集中在钝性分离胸大小肌间隙和假体植入阶段，为缩短静脉麻醉时间，减少麻醉费用，我们在局部浸润麻醉时给予氟芬合剂，让病人处与意识蒙状态，在分离和假体植入等疼痛刺激较强时辅助丙泊酚，先给予负荷剂量1.5～2.5mg/kg，继以4～6mg/（kg・h）维持剂量，假体植入完成即停药，苏醒迅速舒适。
在局部浸润麻醉过程中由于手术剥离范围广，麻醉药用量往往较大，为避免麻醉药过量发生毒性反应，在保证有效效果的前提下，同等剂量的局麻药，低浓度的效果往往较高浓度效果更好。因此，用低浓度的局麻药做更充分的浸润能达到更完善的麻醉效果。
丙泊酚具有镇静遗忘、抗焦虑作用，剂量的丙泊酚亦可能引起一过性的呼吸循环抑制［3］，手术刺激的应激反应一般可自行纠正，SpO2<91％者给予简易呼吸器适当辅助呼吸。
我们认为丙泊酚辅助局麻用于假体隆乳手术，麻醉平稳，患者苏醒迅速、舒适，只要加强术中呼吸循环的管理，是假体隆乳手术安全的麻醉方式。
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1 侯祚琼，宋亚光，张亚军，等.关于隆乳术麻醉方法有效性的思考.实用整形美容外科杂志,2002，12（6）:229.
2 宋吉贵，黄孚，孙妹珍，等.不同局部麻醉药硬膜外阻滞麻醉行隆乳术的效果.中华医学美学美容杂志,2005，11（2）：97.
3 Borgeat A，Oliver HG，Smith W.Thenonhypnotic therapeutic applications of propofol. Anaesthesiology，1994，180（3）：632.
