胰腺闭合性损伤的外科诊治探讨
【关键词】 胰腺闭合性损伤;外科
Study of the diagnosis and surgical therapy of closed pancreatic trauma
【Abstract】 Objective To explore the methods of diagnosis and treatment of closed pancreatic trauma.Methods Clinical data of 20 cases of pancreatic injuries were analysed retrospectively according to pancreatic injuries characteristics,methods of diagnosis and surgical treatment.Results 17 cases were recovered,3 died.The mortality was 15.There were complications in this series.including fistula of pancreas (2 cases),pancreatic pseudocyst (2 cases) and abdominal abscess (1 case).Conclusion CT,Bultrasound and serum amylase test are still valuable in diagnosis of pancreatic trauma.Keeping caution and selecting appropriate surgical method according to the situation of pancreatic injure is the key for the operation.
【Key words】 closed pancreatic trauma;surgical therapy
由于胰腺固定于腹膜后,背靠脊柱、前有胃、横结肠和腹壁,因而外伤较少见,其发生率约3%。因其症状缺乏特异性,伤势复杂且多伴有多发伤,诊断和手术处理仍存在一定难度。而且其并发症多达17%～55%,死亡率高达20%［1］。故应早期诊断、合理治疗。现将我院1995～2005年收治的20例胰腺闭合性损伤患者的诊治结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例中,男11例,女9例。年龄5～60岁。车祸伤11例,坠落伤4例,打击伤3例,挤压伤2例。本组均为闭合性损伤,合并其他脏器损伤16例:肝破裂6例,脾破裂8例,十二指肠、胃破裂4例,骨折3例,血气胸3例,颅脑损伤4例,肾裂伤1例,腹膜后血肿2例,其中合并3个脏器同时损伤2例。
1.2 分级标准 胰腺损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)提出的分级标准,本组胰腺损伤病人中Ⅰ级8例,Ⅱ级5例,Ⅲ级3例,Ⅳ级2例,Ⅴ级2例。患者均有不同程度的腹膜刺激症状,均经手术探查明确诊断。
1.3 手术治疗及结果 除其他脏器损伤做相应处理外,13例胰腺Ⅰ、Ⅱ级损伤者行清创、止血、双腔管引流;3例Ⅲ级损伤行胰体尾切除术;2例Ⅳ级损伤行胰体头侧关闭,体尾部与空肠RouxY套入式吻合;2例胰头星形Ⅴ级损伤行胰头部修补、胰管内插管、十二指肠憩室化加胰外双腔管外引流。本组17例痊愈,2例因休克不能纠正为MSOF而死亡,1例术后因并发应激性溃疡大出血而死亡。术后并发胰瘘2例,均经引流及药物治疗后痊愈;假性囊肿2例,1例经囊肿内引流后治愈,1例无症状随诊;腹腔脓肿1例,经再次手术引流后治愈。
1.4 随访 17例患者全部随访,随访时间3～6个月,平均5个月,经血淀粉酶、B超及CT检查均未见明显异常。
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断 胰腺为腹膜后脏器,位置较隐蔽,受损轻微者其临床症状出现迟缓、不典型。血清淀粉酶测定是疑有胰腺损伤时常做的检查,对它的确诊作用,人们褒贬不一。本组仅13例血淀粉酶增高,且多为多发伤。B超检查简便,对腹腔积液敏感,但受胃肠道气体干扰而影响胰腺损伤的诊断。CT用于腹部创伤的诊断日趋普及,CT对各种类型胰腺损伤的诊断敏感性虽高达71%～90%,但Edward等［2］认为CT对确诊及损伤程度的分类并不可靠,对胰管损伤程度的判断缺乏精确性,即使采用最先进的CT成像技术,显示主胰管损伤的精确性也低于43%,故不能用于指导手术方式的选择。本组20例均行CT检查,发现胰腺损伤16例,漏诊4例,诊断敏感性80%。所以笔者认为,CT、B超及血淀粉酶检查结果综合分析对胰腺损伤仍具有一定的诊断价值。手术中保持对胰腺损伤的警觉则更为关键,只有保持在术中考虑到胰腺损伤的可能,才能主动发现问题并及时处理。笔者体会术中探查如有以下情况应疑有胰腺损伤:(1)网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑;(2)十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰周腹膜后积气、积液或血肿;(3)横结肠损伤或结肠系膜血肿;(4)腹膜后胆汁污染;(5)腹腔内血性或棕色液体来源不明者;(6)十二指肠球部、胃幽门管部挫裂伤。本组患者手术中,10例有皂化斑。14例有血性腹水,6例有腹膜后血肿。
2.2 胰腺损伤的判断 术中明确主胰管是否损伤对确定胰腺损伤的分级及选择手术方式极为重要。判断主胰管损伤的方法有:(1)直接观察法:胰腺横断伤有清亮的胰液自损伤处流出而确诊主胰管损伤。3例胰体包膜下血肿,用手指触摸胰腺缺乏实质感,切开血肿后发现胰管断裂。(2)美蓝注射法:2例胰头星形Ⅴ级损伤伴十二指肠破裂者,经十二指肠乳头做胰腺插管,注射美蓝,发现美蓝外溢而确定胰管断裂部位。有学者将美蓝注入损伤远端胰实质内,若创面有蓝色液体溢出即为胰管损伤,被认为是术中判断主胰管损伤的有效方法［3］。
2.3 胰腺损伤的外科处理 Jurkovich等［4］提出了胰腺损伤的原则:(1)控制出血和细菌污染;(2)清除失去生机的胰腺组织;(3)尽可能保留20%～50%的正常胰腺组织;(4)充分的内或外引流损伤的胰腺组织或将其切除。
根据胰腺损伤的程度采取不同方法:(1)Ⅰ、Ⅱ级损伤:此类损伤多见,手术清除坏死的胰腺组织及血肿,排除胰管断裂后放置引流管,本组术后并发胰瘘1例,经引流及药物治疗治愈。假性囊肿2例,1例经引流治愈,1例无症状；(2)Ⅲ级损伤:行包括损伤部位在内的远端胰腺切除术,一般认为切除胰腺组织应＜70%,以免切除过多导致胰腺内分泌不足。本组仅保留脾脏2例,1例因合并症死亡；(3)Ⅳ级损伤:关闭胰近断端,结扎主胰管,远端胰和空肠RouxY吻合术可保留胰腺功能,本组Ⅳ级损伤,1例出现腹腔脓肿,经引流、抗感染后治愈,1例因休克不能纠正为MSOF而死亡；(4)Ⅴ级损伤:原则上应行胰十二指肠切除术,但手术创伤大,死亡率高,应严格掌握指征［5］。本组2例病人,1例因休克不能纠正发展为MSOF而死亡。
2.4 并发症的预防 本组20例有8例并发症,胰瘘2例,假性囊肿2例,腹腔脓肿1例,并发症发生率25%。经引流及药物治疗,2～3个月后痊愈。胰瘘是胰腺损伤手术后常见的并发症,笔者认为以下几点对预防有意义:(1)早期手术,彻底清创可避免胰液大量漏出,可及时清除胰腺周围腺液腐蚀的组织,减轻局部炎症反应,减少瘘的发生；(2)冲洗腹腔,通畅有效的腹腔引流,放置多根双套管引流,术毕大量盐水冲洗腹腔;(3)术后应用抑制胰液分泌的各种措施,并行全静脉营养和肠内营养治疗。
【】
1 Wolf A,Bernhardt J,Patrzyk M,et al.The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma.Surg Endusc,2005,19(5):665-669.
2 Edward L,Bradley III,Peter R,et al.Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma.Amsurg,1998,227(6):861.
3 吴阶平,裘法祖.黄家驷外,第6版.北京:人民卫生出版社,2000,963-996.
4 Jurkovich GL,Carrieo CJ.Pancreatic trauma.Surg Clin Noah Am,1990,70(3):575-593.
5 Deleore R,Stauffer JS,Thomas JH,et al.Therole of panereatogastrostomy following pancreatoduodenectomy for trauma.J Trauma,1994,37(3):395-400.
