腋下小切口在心胸外科手术中的应用
［关键词］ 腋下小切口；心胸外科手术；微创
胸廓小切口保留胸肌的胸廓前、后外侧切口在临床应用已有几十年，随着微创外科的，心胸外科技术的不断进步提高及胸腔镜等设备的广泛应用，胸部小切口微创技术已有了新的拓展和应用。
我科近年来开展的腋下小切口行心胸外科手术，19例效果良好，现报告如下，借此探讨此切口的适应证及特点。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2002年9月~2005年6月我科共对19例患者行腋下小切口手术。其中男13例，女6例，年龄5~70岁。原发性自发性气胸10例，行肺大疱切除及缝扎术，肺癌4例，其中行肺叶切除3例（包括行右上肺叶切除2例，左下肺叶切除1例）；全肺切除1例（右肺1例）；动脉导管未闭结扎术5例。
1.2 手术步骤及方法
1.2.1 手术步骤 （1）健侧卧位。全麻及气管双腔插管，健侧腋下垫棉布小枕，以增大手术侧肋间隙，术侧上肢90°上举悬吊固定支架上。（2）取腋下背阔肌前缘第3肋腋中线垂直切开皮肤（10±2.5）cm，依次切开皮肤、皮下，在背阔肌前缘与胸大肌之间继续切开，将前锯肌纤维钝性分离直达胸外筋膜。（3）用拉钩向前后牵开胸大肌和背阔肌，向后钝性分离到骶棘肌，根据需要可切开相应肋骨骨膜，自后向前剥离该肋骨上骨膜（膜止于胸大肌或前锯肌附着点）。（4）切开肋床胸膜进胸，开胸器撑开肋间暴露或用两副开胸器交替撑开，即可进行手术操作。（5）如果暴露欠佳，可单肺通气，或延长切口及剪断肋骨前端即可获得理想术野显露。
1.2.2 胸腔内操作 单肺通气患侧肺萎陷后：（1）对于病变孤立的肺大疱，可将其切除并褥式缝扎基底部正常肺组织；（2）对于肺叶切除病例，切口应满足术者能单手进入胸腔内，以便控制突如其来的大出血，常规行病变肺叶及肺门隆突和气管旁淋巴结清扫术，必要时可借助胸腔镜器械完成胸内难以显露部位的止血等操作；（3）食管手术中的应用，可根据需要在切口上一肋或下一肋的前端切开以扩大切口操作，一般采用病变食管整段切除，探查分离和切除均以手术者单手和器械配合为主，全部患者均行颈部食管管状胃吻合，局部胃置引流；（4）心脏手术操作，对于PDA结扎术，经过第3或第4肋间进胸，切开纵隔胸膜，控制性降压至50~60mmHg，游离PDA并进行阻断试验，血管游离附带10号丝线双重结扎，先扎主动脉端，再结扎肺动脉端，闭合PDA；合并肺动脉高压病人，结扎后即给予适量利尿剂并控制血压及强心治疗。关胸时充分鼓肺后亦可不置胸腔闭式引流。
1.3 结果 全组手术顺利，术后死亡1例，该患者术后第3天出现支气管胸膜瘘，虽经再次手术及抗感染治疗，仍死于感染性休克。6例出现右下肺不张，经咳痰雾化吸入及支气管镜吸痰后均复张，3例出现术后再出血，再次经原切口入路开胸止血后痊愈；肺癌切除病例气管残端病理报告无癌细胞残留。全组无其他并发症，切口均一期愈合，临床治愈出院。全组病例平均住院天数为（8.6±2.8）天，开胸过程中出血量（26.2±9.8）ml，开胸时间（16.2±4.5）min，关胸时间（13.2±2.1）min，术后引流量（398.3±102.5）ml，术后患者切口疼痛轻微，1/3～1/2患者术后未采用任何镇痛剂，咳嗽有力，咳痰顺畅。全组患者术后第1天即可下床活动，切口平卧不受压，第2天即可上抬术侧上肢，随访3~5个月，日常生活均无明显影响。
2 讨论
传统的心胸外科切口，具有暴露良好，适应性广，术中能应对各种意外事件的发生，能进行各种类型心胸外科手术，但该切口至少切断2~3层胸壁肌肉或纵劈胸骨，创伤大，出血多，术后瘢痕长，且开胸关胸繁琐费时，及术中牵拉肩胛骨造成术后严重切口疼痛及肩胛活动受限，久之出现肩部肌肉萎缩现象，患侧上肢功能受到不同程度影响［1］。随着微创技术的不断，及患者要求的不断提高，除了要达到胸外科技术所要求达到的各项技术指标外，还要求尽可能减轻手术给患者所造成的创伤，包括躯体及心理精神上的创伤，以利患者恢复，提高术后生存质量。腋下小切口的临床应用，基本上克服了上述缺点，且心胸外科传统切口手术大多数病例均可被该小切口替代剖胸完成。在不影响手术疗效的基础上，该切口具有以下特点：（1）切口小，长度约（11.2±2.1）cm，且位于腋下，具有隐蔽不影响美观的优点。（2）该切口不切断胸肌，出血少，进胸快，关胸时间短，明显减少了机体创伤及保护组织功能，有利于术后康复。（3）由于损伤轻，术后切口疼痛轻微，有利于术后咳嗽、排痰及肺复张，明显减少术后肺部并发症的发生率［2］。（4）由于术中对肩带肌无损伤及不需撑开肩胛骨，故术后绝大多数患者患侧肩关节及上肢活动正常，患侧上肢功能得以迅速恢复，有利于术后早期下床活动，恢复快。（5）切口愈合快，由于切口短且未切断多层肌肉及未作多层缝合，线头残留少及术后平卧时切口不受压，故术后切口愈合快又好。（6）该切口短小，位置隐蔽，愈合后瘢痕不明显，不影响美观，易被患者接受，且由于住院时间短、费用低，故深受广大患者所喜用。
该手术切口术中应注意：（1）腋下小切口适应于胸膜及肺组织活检，肺大疱切除，各类肺叶及全肺切除术，但对于胸膜广泛粘连者应列为相对禁忌；儿童、女性患者及体型瘦长患者因胸廓较浅，易于操作，术中如肺门较深，粘连较重及意外大出血，应该迅速延长切口，以策安全。（2）在腋下第6肋间小切口附加左颈部切口，适用于食管癌根治术，此时膈肌切口应够大，胃游离后胸内单手钝性游离食管，完成颈部消化道重建，当因肿瘤明显外侵致操作困难危险时，应立即扩大手术切口。（3）对于PDA结扎，因术中对左心室及心脏左侧面显露差，因此术前应明确诊断，谨慎选用［3］，或患者年龄＞15岁，胸廓较深较大者，也应做好各种应急准备，最好采用传统心脏手术切口手术，PDA结扎中，应该注意结扎前控制性降压至50~60mmHg，以防止导管撕裂，且手术中应该控制液体量，有肺动脉高压患者应即用硝普钠及利尿处理，腋下小切口显露视野狭小，操作空间受限，对外科医生技术要求较高，必须有良好的解剖知识及娴熟的手术技巧及较强的应变能力。麻醉应尽可能选用双腔气囊导管，以利术野显露。因此，掌握腋下小切口的适应证是保证手术成功的关键。必须依据术者手术熟练程度及病情特点选择切口方式，不应勉强。
［］
1 田振伟.腋下小切口在心胸外科手术中的应用体会（附26例报告）现代肿瘤学，2004，4（12）：190-191.
2 贺榜福.腋下小切口在原发性肺癌手术中的应用.临床肿瘤学杂志，2004，9（4）：388-390.
3 陈家松，林乌拉，吴强，等.腋下小切口手术PDA45例.微创外科杂志，2002，2（5）：301-302.
