左半结肠癌致肠梗阻急诊Ⅰ期切除吻合的处理体会
［关键词］ 结肠癌；肠梗阻；一期吻合
左半结肠癌引起闭袢性肠梗阻时极易发生肠坏死及穿孔，必须行外科急诊手术，而是否行一期手术，是一个有争议的问题。我院自1998年7月～2005年7月对24例左半结肠癌致肠梗阻患者行急诊Ⅰ期切除吻合，吻合口带蒂大网膜覆盖包绕固定，
未发生吻合口漏，取得了满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，其中男18例，女6例，年龄：25～70岁（平均51岁），完全梗阻时间1～7天，平均4天。梗阻原因：乙状结肠癌14例，降结肠癌10例。
1.2 方法 24例均行乙状结肠或乙状结肠加降结肠切除，Ⅰ期对端吻合，吻合口带蒂大网膜覆盖包绕固定，术中依次用生理盐水加庆大霉素和0.2%甲硝唑注射液顺行结肠灌洗。吻合口旁放置双腔负压引流管，并经肛门放置直径1cm带侧孔的硅胶管到吻合口上端10～15cm，术后低压引流。
1.3 结果 全组无手术死亡和吻合口漏发生，其中术后切口感染2例，病检查报告为低分化腺癌及黏液腺癌。
2 讨论
左半结肠癌致肠梗阻，传统手术方式为分期手术，过去几十年被认为是避免严重并发症的安全步骤，被教科书列为手术原则，一直被外科医生应用。左半结肠癌致肠梗阻，肠腔内充满大量细菌的粪便，术前不能进行有效地灌洗，且左半结肠肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠［1］，Ⅰ期切除吻合风险较高，报道Ⅰ期切除吻合吻合口漏发生率为5%～22%［2］，而一旦发生吻合口漏，病死率达25%～45%［3］。但分期手术有很多缺点，患者需经受多次手术的痛苦，住院时间长、费用高，且手术可引起癌肿种植及扩散，使一些初次手术能切除的癌肿再次手术时无法切除或已广泛转移，文献报道，左半结肠癌梗阻行Ⅰ期切除5年存活率(30%～48%)明显高于2期手术(21%～21.43%)［4］，近年来，大量文献资料表明，在一般状况允许的前提下，进行肠道减压和灌洗并注重吻合口处理，Ⅰ期手术治疗左半结肠癌梗阻应是首选的方法。
笔者认为，Ⅰ期手术左半结肠癌梗阻，防止吻合口瘘，应做好以下工作：做好术前准备，胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充血容量，全身应用大剂量广谱抗生素。术中结肠灌洗是术中较好的肠道准备方法，对左半结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合具有重要意义。报道灌洗后结肠内容物及肠黏膜需氧菌和厌氧菌显著下降达到甚至低于择期结肠手术行口服抗生素及机械性肠道准备的水平［5］。在清扫淋巴结和切断远端肠管后，游离后将近侧断端提出切口外，切断近端肠管行肠腔减压，并不断从空肠起始部开始将肠内容物挤出肠外或静脉注射新斯的明1mg，然后将一乳胶引流管侧插至回盲部行结肠灌洗(生理盐水500ml+庆大霉素24万u和0.2%甲硝唑500ml)，再自肠切除的远端同样用上述液体冲洗，扩肛排出冲洗液。吻合时应注意：(1)保留好断端附近的边缘动脉，确保切缘血供良好。(2)充分游离肠系膜，确保吻合后无张力。(3)各针针距一般以0.4～0.5cm为宜，打结松紧适宜，吻合口前后均为内翻缝合，防止黏膜外翻，最好用吻合器吻合。(4)吻合口处浆肌层缝合针距一般以0.8～1.0cm为宜，以带蒂大网膜覆盖包绕固定，打结松紧适宜。大网膜是腹膜形成的重要结构，具有腹膜的分泌、吸收、愈合、防御等生理功能。带蒂大网膜的再血管化过程中快速的血管新生速度，均能有效预防吻合口瘘的发生。（5）经肛门放置直径1cm带侧孔的硅胶管到吻合口上端10～15cm，术后低压引流，以2～3天为宜，可降低肠腔内压力。(6)吻合口要符合“上要空，口要松，下要通”的条件。关腹前用大量温盐水冲洗腹腔，用0.2%甲硝唑注射液250ml留置腹腔，吻合口旁放置双腔负压引流管，引流期要超过危险期，一般7天以后拔除。术后给予TPN营养支持5～7天，以促进吻合口愈合，并于术后第3天开始每日扩肛2次直至肛门排气。
总之，对于左半结肠癌致肠梗阻，掌握好手术适应证及手术时机，充分地术前准备，术中充分的肠腔及腹腔冲洗，细致的吻合口处理，通畅的腹腔引流，术后充分的肠道减压以及有效的抗感染和全身营养支持治疗，Ⅰ期切除吻合术是安全有效的。
［文献］
1 张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学・外分册，1995，22(3)：133-134.
2 王代科，黄显凯，陈林.一期切除术在急性肠梗阻中的应用.普外临床，1997，12(3)：168-170.
3 夏穗生.论低位结肠梗阻与急症一期切除吻合术.沈阳：沈阳出版社，1993，501-502.
4 邱成志，周志平，洪元福.大肠癌并急性肠梗阻治疗体会.实用医学杂志，1996，12(10)：680-681.
5 黄显凯，张胜本，张连阳.左侧结肠癌性梗阻肠道细菌的研究.中华实验外科杂志，1994，21：16.
