蚌式皮瓣在手部软组织缺损中的应用

         作者：刘相成，王成琪，潘昭勋

［摘要］  目的  介绍一种简单有效皮瓣的用来修复手部皮肤脱套。方法  利用腹壁下动脉胸脐支和腹壁浅动脉在脐部的吻合，设计蚌式皮瓣，对6例手部皮肤脱套伤及软组织缺损的患者实施手术覆盖创面。结果  皮瓣全部成活，效果好。结论  蚌式皮瓣为一种新的皮瓣设计，具有切取面积大、不破坏腹直肌鞘的优点，操作简单、风险小，可有效的应用修复于手部软组织缺损。

    ［关键词］  外科皮瓣；软组织；缺损；设计

      Application of the clamflap in treatment of soft tissue defect in the hand

    ［Abstract］  Objective  To introduce a new designed flap for the large soft tissue defect in the hand.Methods  We designed a flap which like a clam to cover the soft tissue defect in the hand in 6 patients，through the anastomosis of the paraumbilical branch of inferior epigastric artery and the superficial epigastric artery in the umbilical region.Results  All flaps survived with satisfied results.Conclusion  The clamflap is practicable and valuable for the large soft tissue defect in the hand.For it didn’t destruction the sheath of rectus abdominis，the operation was simple and safe.

    ［Key words］  surgical flap；soft  tissues；defect；design

    关于手部大面积软组织缺损特别是全手皮肤脱套伤的迄今仍是手外科的难题之一，尽管处理方法很多，至今尚无理想的公认的治疗方法。自1999年以来，笔者应用下腹部皮瓣与胸脐皮瓣联合的蚌式皮瓣治疗手部脱套伤16例，效果良好。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组16例，男13例，女3例，平均年龄35岁。16例均为手部皮肤脱套伤。2～5指掌指关节以远皮肤脱套伤12例，掌中部以远包括所有手指的皮肤脱套伤2例，2～4手指自掌指关节以远缺失2例，全手皮肤脱套伤1例。16例均伴有不同程度的骨折和深部组织损伤。在腹部切取皮瓣的最大面积为40 cm×13 cm，最小为10 cm×8 cm。皮瓣全部成活。

    12  应用解剖  腹壁下动脉多数起源于髂外动脉（占92％），少数起于股动脉（占8％），经腹股沟韧带内2/5与2/3交界处，斜向上至腹直肌外侧缘的后方，继续于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后页与腹直肌之间向上升至脐旁，终末支与腹壁上动脉相吻合。伴行静脉多为两条（97％），少数为1条（3％）。胸脐皮瓣的血供来源于腹壁下动脉的胸脐穿支。胸脐皮瓣的轴心血管的是最终分布至皮瓣供区的穿支，是居最上方的胸脐穿支，而不是脐部平面横向外侧的脐旁穿支［1］。胸脐穿支是腹壁下动脉最上方，也是最粗大的皮穿支，与腹部正中线约是45°斜向肩胛骨下角，在走向腋下时与第8肋间隙出来的肋间后动脉外侧皮支相吻合。由于胸脐穿支与邻近的腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉分支有丰富的吻合，供血代偿的能力较强。

    腹壁浅动脉：腹部浅动脉自股动脉发出后，向脐部方向走行。腹壁浅动脉可分为内外侧两主支（出现率34％）。内侧主支出现率为86％，外径平均为1.0 mm，在深筋膜深面走行约10 mm后，穿过深筋膜或阔筋膜进入浅层，多在股动脉起始点内侧约10 mm处跨腹股沟韧带进入腹壁，然后垂直上行，最远的可达股动脉起始点以上150 mm左右，超过脐平面。内侧主支主要分布在本侧下腹部内侧半。外侧主支出现概率为66％，血管外径平均为0.9 mm。外侧主支在深筋膜深面行走约5 mm后，穿过阔筋膜进入浅层，在股动脉起始点外侧约10 mm处跨腹股沟韧带进入腹壁，而后也垂直伤上行，最远亦达脐平面。该主支主要分布在下腹部外侧半［1］。

    腹部皮瓣血管的吻合人腹部皮瓣内的动脉吻合较丰富，尤以脐周为甚［2］。腹壁上、下动脉的穿动脉在脐周呈放射状走行分布，并与肋间动脉外侧皮支、旋髂深动脉穿支、旋髂浅动脉、腹壁浅动脉及阴部外浅动脉的分支形成血管吻合网。腹部皮瓣内血管存在着广泛的吻合网，切取皮瓣的范围可大于一支皮动脉所分布的范围［3］。

    13  手术方法  选用硬膜外加臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。

    131  彻底清除创面上的污染或坏死组织  将2～5指末节的甲床去除，修复撕裂的大小鱼际肌、关节囊等组织，显微修复撕断的神经干。各指视情况可用克氏针固定，并保持于伸直位，以便今后分指。分别测量掌、背侧皮肤缺损大小。

    132  手部创面覆盖

    1321  设计  根据清创后手背和手掌皮肤缺损的大小，设计以腹部下动脉的胸脐支的穿出点为点，以腹壁浅动脉和腹壁下动脉的胸脐支为轴线，根据所需皮瓣的大小设计在侧胸部及外上腹部设计长形皮瓣（图1）。

    1322  切取及修复  (1)切开皮瓣的胸壁段，并向脐部掀起。距腹直肌外侧缘1～2 cm处能见到粗大的皮穿支进入皮瓣，在深筋膜的浅层游离皮瓣；（2）切开皮瓣的腹部段，在深筋膜的浅层游离皮瓣；（3）在深筋膜表面掀起皮瓣。在蒂部注意勿损伤腹壁浅血管（图2）；（4）将掀起的皮瓣瓦合缝合修复手部皮肤缺损（图3）。皮瓣两端可制成真皮下血管网薄皮瓣。（4）供区分离后直接拉拢缝合或行中厚植皮。（5）术后一周即可活动手指各关节。3周断蒂后逐步加强功能锻炼。二期手术可根据情况进行一次或二次分指手术。全手皮肤脱套伤，皮肤脱套至前臂，单侧创面>20 cm，皮瓣不能覆盖，近端深部组织完整者可采用中厚皮片移植。拇指及虎口创面可用另外的皮瓣或组织瓣修复。

    2  结果

    全部成活，手术后3周断蒂，皮瓣全部成活。本组患者随访1年，恢复了部分功能，皮肤痛、温和触觉部分恢复，但皮肤精细感觉恢复不很理想。

    3  讨论

    31  现状  手部皮肤脱套伤多由机器轧压所致，损伤范围广，轻者为指端向上达前臂的大面积单纯皮肤缺损，重者合并不同程度的深部组织如肌腱、肌肉、神经或血管的损伤和缺损，骨质暴露或折断，伤情复杂。关于全手皮肤脱套伤的治疗迄今仍是手外科的难题之一，尽管处理方法很多，仍不理想。

    关于手外伤创面修复的适应证创面修复的方法不外乎：(1)游离植皮，包括带真皮下血管网皮片游离植皮；(2)带皮蒂或筋膜蒂皮瓣转移；(3)带血管蒂岛状皮瓣(筋膜瓣)移位；(4)吻合血管的皮瓣移植。其总的选择原则:如果效果相同，则能简单不复杂，能用邻近组织移位不用远处，能带蒂移位不用吻合血管的移植，只能用次要部位组织修复主要部位，既要考虑受区的功能与外形，还要考虑尽可能减轻供区的功能与外形的损失［4］。在这个总的原则指导下，再结合病人年龄、性别、职业、要求、手术设备、技术条件，进行全面分析，认真地选择最佳手术适应证，同时制定最佳手术方案，即手术成功率高、功能与外形好、操作简单、患者痛苦小、费用少的方案。如按上述原则选择，大多数能获得良好效果［5］。

    修复的方法有多种，由于脱套的皮肤一般已不能使用，故覆盖创面采用皮瓣组织为佳。张高孟等［6］报道的腹部S形皮瓣手部皮肤脱套伤；肖添有等［7］应用腹部多个真皮下血管网薄皮瓣修复多个手指脱套伤。但以上方法为随意皮瓣、非轴性皮瓣，存在着切除皮瓣面积小，不适用于大面积的脱套伤等问题。

    蒋纯志等［8］用带血管蒂脐旁皮瓣治疗手部皮肤脱套伤取得一定的效果。寿奎水、施海峰等［9］应用五种不同的组合组织移植方法，一期修复全手皮肤脱套伤21例，术后随访1～12年，对远期功能进行分析及综合评价后，认为应用拇甲瓣包绕再造拇指，2块游离皮瓣包绕2～5指及手掌背创面的方法最佳。但以上方法有操作复杂，需要较高的显微外科技术。

    32  本手术的设计思想  本术式采用的蚌式皮瓣是由下腹部皮瓣与胸脐皮瓣组成，具有知名的血管，均为轴型皮瓣，并且共蒂，在修复手的掌侧、背侧软组织缺损上具有独到的优点。

    33  本术式的优缺点

    331  优点  （1）不破坏腹直肌鞘，不降低腹壁的强度，无腹部疝的顾虑。(2)成活可靠，皮瓣均含有轴性血管，血供可靠。(3)操作简单，无须解剖腹壁下动脉、腹壁浅动脉，操作较解剖胸脐皮瓣简单。(4)皮瓣切取面积大，可达40 cm×20 cm，并可超过腹中线。能够一期修复手部掌背侧皮肤缺损。(5)皮质较好。与胸脐皮瓣相比，皮瓣无须带肌肉。该部皮肤细嫩、柔软、肤色好、弹性佳、无毛，适合于各部位创面的修复。(6)不破坏主要血管。切取该部位的皮瓣无论携带哪一条血管都不破坏主要血管，亦不影响局部血供。(7)供区较隐蔽。腹部是较隐蔽的部位，冬夏季穿衣均可遮蔽，因此，有瘢痕也不会影响美观。在腹部范围内，切取皮瓣不超过10 cm者，可直接缝合封闭创面。

    332  缺点  (1)皮瓣缺乏单一的神经支配，皮瓣移植后，感觉恢复较差。(2)下腹部脂肪相对较厚，皮瓣显臃肿，影响供区美观。(3)手的功能恢复仍不十分理想。这是由于手指脱套伤经清创后腱系膜往往缺如、有的甚至肌腱缺如、关节囊破损，关节外露，因此不论采取何种皮瓣修复指间关节均差。因为手指屈肌力量大于伸肌力量，休息位时手指即呈不同程度的屈曲位，如再加上伸肌腱中央束的损伤使屈曲更为严重，故在手术时需将指间关节用克氏针固定于伸直位，这样就造成手指间关节的伸直位僵直畸形。(4)对于合并拇指脱套的病人还需另外的皮瓣或手术解决。(5)还需二次或多次受手术。

    综上所述，应用下腹部皮瓣与胸脐皮瓣联合的蚌式皮瓣修复手部软组织缺损如多手指套状撕脱伤，能有效保留手指长度，手术简便可靠，但仅能恢复患指部分功能。

    未婚未孕妇女在近两年内有生育计划的不宜应用本皮瓣。

     ［］

    1  范启申，王成琪.骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995，174.

    2  Boyd JB，Taylor GI，Corlett R.The vascular territories of the superior epigastric and the deep inferior epigastric systems.Plast Reconstr Surg，1984，73(1):1-16.

    3  郭光金，陈维佩.腹部皮瓣血管的应用解剖研究.解剖进展 1997，3（1）：37.

    4  李贵存，王炜，鲁开化，等.显微外科命名与适应证专题讨论会纪要.中华外科杂志，1988，26:247-249.

    5  周礼荣，丁任，蔡仁祥，等.手外伤组织缺损的修复与再造.中华显微外科杂志，2000，23 (4):299.

    6  张高孟，顾玉东，张丽银，等.腹部S型皮瓣在手外科的应用.手外科杂志，1992，8:26.

    7  肖添有，司徒朴，陈兵，等.腹部多个真皮下血管网皮瓣修复手指脱套伤.中华手外科杂志，1996(增)，12:22-23.

    8  蒋纯志，范启申，管磊，等.带血管蒂脐旁皮瓣治疗手部皮肤脱套伤.中华手外科杂志，1995，11(2)：118.

    9  寿奎水，施海峰.一期修复全手脱套伤后的功能分析及最佳术式.中华手外科杂志，1999，15(3):23.