人工桡骨小头置换术1例报告及文献复习

【关键词】  人工桡骨

    人工桡骨小头置换术国内少见报道，2002年4月，我科使用Swanson钛制人工桡骨小头置换1例桡骨小头粉碎性骨折并肘关节后脱位患者，随访4年至今，无明显并发症，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  患者，男，24岁。因“摔伤后左侧肘关节肿痛伴活动受限2 h”于2002年4月23日入院。查体：左侧肘关节半屈曲状畸形，肿胀明显，尺骨鹰嘴部向后突出，肘后三角关系明显改变，伸屈活动受限。入院诊断：（1）左侧桡骨小头粉碎性骨折（Mason Ⅲ型）；（2）左侧肘关节后脱位。

    1.2  手术方法和术后处理  术前拍双侧肘关节和腕关节X线片，用模板估测所需假体的型号和大小。左侧臂丛麻醉下，取仰卧位，左上肢置于胸前。上臂气囊止血带下，取左肘关节后外侧切口，起自肱骨外上髁，止于桡骨头下4～5 cm，通过肘肌和尺侧腕伸肌间隙，显露桡骨小头并肱桡关节，探查环状韧带已撕裂。切除桡骨小头，修平桡骨颈残端，用髓腔扩大器将桡骨髓腔扩大，清除关节内积血及碎骨片，插入选定的桡骨头，观察其大小和接触面合适。试行活动肘关节和旋转前臂，观察人工桡骨小头稳定，与周围骨结构或软组织间未发生撞击。彻底止血，等渗盐水冲洗伤口，修补环状韧带及部分撕裂的骨间膜，缝合关节囊，逐层缝合。术后石膏托固定左肘关节于屈曲90°、左前臂中立位。3周后去除石膏外固定，逐渐行功能锻炼。术中注意事项：（1）在肘后肌与尺侧腕伸肌之间切开肘关节不宜太低，以免损伤骨间背神经；（2）外侧尺骨副韧带复合体对维持肘关节内翻和旋转非常重要，术中应注意保护；（3）术中应注意检查是否合并了软组织损伤，如环状韧带撕裂、内侧副韧带断裂或松弛、骨间膜撕裂等，如有，则应进行修补；（4）假体与肱骨小头间应有良好的接触，且覆盖桡骨近端，使假体与肱骨小头软骨面之间维持2mm距离。

    2  结果

　2周后伤口痊愈拆线，3周后去除石膏托行功能锻炼。随访4年，应用Mayo Clinic功能评分系统评 分为88分。复查X线片未见假体松动、假体断裂及下尺桡关节脱位。

    3  讨论

　桡骨小头骨折多发于青壮年，老年人相对少见。其主要方式：（1）MasonⅠ型骨折可以非手术治疗；（2）MasonⅡ型骨折，如果骨块≤桡骨头的1/3，移位≤2 mm，可以保守治疗。如果出现前臂或肘关节活动障碍，骨块超过桡骨头的1/3，移位超过2 mm，则考虑手术治疗。有学者［1］认为对于MasonⅡ型骨折尽量采用切开复位内固定，效果相对来说比较理想；对于骨块较小且有移位、无法内固定并且影响肘关节功能者，可以考虑骨块切除；（3）对于MasonⅢ型骨折合并尺侧副韧带和骨间膜损伤、桡骨颈骨折移位，或伴有尺骨近端骨折和冠状突骨折等的病人，可行桡骨小头切除术或人工桡骨小头置换术，目前，相当一部分是进行桡骨小头切除。但是经过研究和观察，人们发现桡骨小头切除术后晚期存在许多的并发症，主要有肘外翻畸形、创伤性关节炎、下尺桡关节脱位等［2］。本例患者系青年军人，对肘关节的稳定性要求较高。生物力学证明：桡骨头在肘伸直位承受轴向力和抗外翻应力时起着十分关键的作用。桡骨头切除后，肘和腕关节可因生物力学的变化而发生畸形，肘关节活动时桡骨残端前后滑动，甚至导致尺桡下关节脱位或半脱位，并引起腕关节无力和疼痛，腕三角软骨面损伤也常常并存。基于以上原因，我们给该患者选择了桡骨小头置换术而非单纯桡骨小头切除术。人工桡骨小头置换在国外已经开展多年，它是治疗桡骨小头粉碎性骨折并发肘关节不稳的有效方法。Glabbeek等［3］通过人体肘关节标本和临床研究发现，桡骨小头假体置换的肘关节比单纯桡骨小头切除或桡骨小头骨折内固定重建的肘关节稳定，临床近期结果也证实了这一点。其优点是：（1）维持桡骨的生理长度，防止桡骨干上移；（2）防止肱桡关节融合及骨化性肌炎等的发生；（3）手术后可以早期功能活动和锻炼。大多数学者认为Mason Ⅲ型骨折合并肘关节不稳，桡骨小头切除后肘关节严重不稳导致外翻畸形或桡骨残端上移导致肘、腕关节疼痛等是人工桡骨小头置换的适应证，而儿童是其禁忌证。对于老年患者，桡骨小头Mason Ⅲ型骨折很少见，其手术治疗的就更少。以往认为对年龄超过50岁的Mason Ⅲ型骨折不宜行切开复位内固定，而且认为老年人对骨折治疗的期望值低于年轻人，故大多老年患者采取保守治疗。随着国内生活水平的提高，对治疗的效果也提出了更高的要求。早期手术治疗，既大大缩短了患者痊愈的时间，又可以早期活动和锻炼患肢，减少并发症的发生，提高了生活质量。人工桡骨小头假体置换作为一种治疗手段，具有其积极的作用。但是，任何假体都存在松动、磨损及与相邻关节不完全匹配等问题，目前还没有任何一种假体能够达到人体自身桡骨小头所具有的全部功能。同时，国内开展该手术时日尚短，数量尚少，在是否需要进行假体置换等方面还存在争议。因而我们在其并发症的防治、假体的完善、技术的革新等方面还需进一步探索。

    ［］

    1  张嘉,张保中,邱贵兴,等.成人桡骨头MasonⅡ、Ⅲ型骨折治疗结果分析.中华医学杂志,2005,85(32):2289-2290.

    2  刘强,党晓谦,杨哲.桡骨小头切除晚期并发症的原因及机制探讨.矫形外科杂志,1999,6(2):90-91.

    3  Van Glabbeek F,Van Riet R,Verstreken J.Current in the treatment of radial head fractures in the adult.A clinical and biomechanical approach.Acta Orthop Belg，2001，67(5):430-441.