术后肠梗阻的临床分析
［关键词］ 术后肠梗阻；治疗
肠粘连、肠梗阻是腹部外科手术后最常见的并发症之一，而术后发生的肠粘连性梗阻也占据了整个肠梗阻的20%～60%［1］。与一般肠梗阻相比，术后肠梗阻在发生机制、诊断、治疗和病程转归方面既有共性，又有其独特之处。现分析我院普外科1995年9月～2005年9月收治的108例术后肠梗阻病例，初步总结在术后肠梗阻治疗中的经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次分析入选统计我院普外科1995年9月～2005年9月收治的肠梗阻病例，共108例，男65例，女43例，年龄21～87岁，平均（57.35±27.16）岁，其中60岁以上病例有69例（63.89%）。
1.2 病因统计 所有病例皆有腹部或盆腔手术史，其中消化道手术史89例，妇产科手术史18例，经腹脊柱手术1例；远期手术后肠梗阻55例，我院术后住院期间梗阻53例；梗阻发生距手术后时间为2天～9年不等；肠梗阻发生并住院治疗1次病例为73例（67.59%），2次为23例（21.30%），3次及以上为12例（11.11%）。
1.3 临床诊断 根据病程中的病史纪录统计相关的症状、体征及辅助检查结果，见表1。
1.4 治疗方法 根据病情轻重和变化，积极采用相应的药物治疗、理疗以及最终的手术治疗。
1.4.1 内科保守治疗 包括：（1）禁食和胃肠减压治疗；（2）静脉营养支持，维持水、电解质平衡；（3）抗感染治疗（三代头孢以上抗菌素喹诺酮类药物+抗厌氧菌）；（4）激素治疗15例；（5）施他宁等生长抑素治疗23例；（6）胃管予以灌注石蜡油或食用油共77例；（7）温盐水洗胃共34例。
1.4.2 中医方面治疗 包括：（1）芒硝、金黄散等
外敷共70例；（2）针灸穴位治疗共59例；（3）胃管灌注中药制剂23例。 表1 病史统计 注：*有61例行CT检查
1.4.3 手术治疗 最终手术治疗共47例，占43.52%，其中我院术后梗阻再次手术的6例，占短期术后梗阻的11.32%。所有手术患者在我院仅接受了1次肠梗阻手术，但有2例患者共接受过2次肠梗阻手术。手术前保守治疗时间为7～18天，平均为12天。手术方式包括：单纯粘连松解术29例，粘连松解+肠切除肠吻合16例，捷径术1例，小肠内排列术1例。术中证实肠管绞窄坏死或有绞窄倾向的为17例。
2 结果
108例患者，手术治疗47例，非手术治疗61例，治愈105例，3例患者因症状没有改善要求转院治疗。47例手术病例中，31例发生术后短期内再梗阻，29例经保守治疗后好转，2例自动出院。未发生手术死亡和院内死亡。总住院时间为5～105天，平均35天。最终综合诊断术后肠梗阻分类为：术后早期炎性肠梗阻47例，绞窄性肠梗阻17例，慢性粘连性肠梗阻44例。
3 讨论
传统的肠梗阻分类包括完全性和不完全性、机械性和动力性、单纯性和绞窄性等，但事实上，更应该把术后肠梗阻看作一个动态演变的过程，在粘连发生的各个阶段采取正确的处理。术后早期炎性肠梗阻的概念在近几年被广泛提及，并逐步得到关注。术后早期的炎性肠梗阻是腹部手术后早期的一种动力性的肠梗阻，系由于术中长时间的肠管暴露、广泛粘连分离或肠排列等手术操作，腹膜炎、腹腔积气、积液或坏死组织和异物刺激引起肠壁的炎症反应，包括充血、水肿、纤维蛋白和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和不通畅。其中“术后早期”的概念尚有争议，目前普遍统一在术后2周，也有学者将之延长至术后4周［2］。需指出的是，大约有90%的术后短期肠梗阻为术后早期炎性肠梗阻［3］，这种肠梗阻的病理变化往往是可逆的，且很少恶化为绞窄性肠梗阻。一般在临床上只要通过非手术方法，使胃肠道得到充分的休息，进而使用促进胃动力药物、润肠，适当地应用生长抑素、肾上腺皮质激素，并联合术后辅助中医针灸治疗、中药脐周外敷中药汤药治疗等［4～6］。早期炎性肠梗阻不应轻易采取手术治疗的原因也有很多：由于炎性期肠壁水肿扩张成脑回状、缺乏营养、质脆、广泛粘连致密，手术时易造成浆膜面的破裂，且术后愈合能力减弱，较易发生肠瘘，反而增加肠坏死和腹腔严重感染的机会［7］。而当患者的症状体征不断加重，合并严重感染，出现全身中毒症状，甚至发生休克，或者腹部立卧位平片、腹部CT等影像学检查提示炎性梗阻已经向粘连绞窄进展时。应该果断地采取手术介入［8］。在本次的手术病例中，笔者的平均术前保守时间为12天。其中的1例Miles术后病例，在保守治疗7天后，血象持续升高，且对广谱抗炎治疗无效，出现心率上升、呼吸急促、意志烦躁等明显中毒症状，遂行急诊剖腹探查，见内疝，部分小肠肠段发绀，肠道扩张积液严重。Meissner等报道粘连松解术后早期和晚期再发梗阻的几率，均较非手术治疗缓解后梗阻复发率明显降低（6%～19% vs 32%,7.1% vs 53%），且肠梗阻复发次数的增多，手术治疗较保守治疗的预后优势也随之增加［1］。因此，越来越多的资料主张，对于第2次复发性粘连性肠梗阻病人，手术治疗更为适宜。且雷松等学者的研究提出，在保留足够肠段的基础上，切除紧密粘连部分的肠段，可以有效地减少因松解分离粘连时留下的创面及其渗出、出血、坏死组织、异物等，同时腾出了腹腔的部分空间，使肠管在术后麻痹期不至于拥挤成团，减少了再发生粘连的机会［9］。由于在笔者的病例中，多次发生肠梗阻的病例不多，因此经验不足，需要进一步的积累和尝试。综上所述，正确地辨别梗阻的性质，选择最佳的治疗方式，把握梗阻后再手术的适当时机，采用适当的手术方式，是治疗术后肠梗阻，并降低死亡率、减少并发症的关键。
［文献］
1 杨建芬，李宁，黎介寿.术后肠梗阻的诊断及治疗（附137例报告）.实用外科杂志，2005，25（12）：730-731.
2 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18（7）：378-388.
3 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志，2006，26（1）：38-39.
4 陈仲悦，陈德学，程颖.生长抑素在术后早期炎症性肠梗阻治疗中的作用.医学临床研究，2005，22（7）：901-902.
5 孙晓光，梁正，马涛，等.术后早期炎性肠梗阻的诊治体会.中国医学杂志，2005，15（24）：3777-3780.
6 王洪喜，刘爱华，王立华.针刺按摩治疗术后肠梗阻50例.按摩与导引，2006，22（2）：26.
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9 雷松.肠段切除用于防止反复粘连性肠梗阻的疗效探讨.医师进修杂志，2004，27（Supply）：39.
