电视胸腔镜辅助小切口肺切除术的临床研究

           作者：居潮强，黄海华，裘毅敏，周谦君

【摘要】  目的 探讨电视胸腔镜辅助小切口（VAMT）肺切除的手术方法和效果。方法 回顾我院于1998年10月～2006年10月进行了VAMT肺切除手术702例，包括：肺楔形切除术232例，肺叶切除术438例，全肺切除32例。结果 全组无手术意外或死亡以及严重并发症发生。结论 VAMT肺切除术具有创伤小、安全、快捷、有效且能达到与传统开胸术同等的疗效，对高龄、体质差、心肺功能欠佳者易耐受和接受微创手术。

【关键词】  电视胸腔镜辅助小切口；肺切除术

    近年来，国内胸腔镜辅助肺切除术已广泛开展，技术日趋成熟，相关经验大量积累和切除指征不断扩大且规范，已经成为标准的胸外科微创手术新技术之一。我院于1998年10月～2006年10月已完成了702例电视胸腔镜辅助小切口（video-assisted mini-thoracotomy，VAMT）肺切除，取得了良好的近期疗效。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  全组702例，男445例，女257例，年龄19～85岁，平均53.8岁。术前常规检查：血常规、生化全套、B超、血气分析、心肺功能测定、FB、CT或MRI等。诊断为：肺部良性病变249例，占35%，恶性肿瘤453例，占65%。全组肺切除术方式中，肺楔形切除232例，占33%，肺叶切除438例，占62%，全肺切除32例，占5%。中转传统开胸术58例（未统计在病例之内）。肺切除分为：右肺386例，占55%，左肺叶316例，占45%。全组患者中：高龄者（>60岁）478例，占68%，心肺功能不全者216例，占31%，高血压204例，占29%，肺功能不全者198例，占28%，糖尿病162例，占23%。特殊合并症：脑转移、骨转移、乳癌转移、肾癌转移、肠癌转移、心肌梗死、脑梗死、尿毒症（血透）等。

    1.2  手术方式  全组患者行VAMT时与传统开胸术相同，均采用全身麻醉、心电监护、双腔气管插管、术中单肺通气，以保证肺充分萎缩呈现足够手术操作的空间。取标准后外侧切口体位，术者通过胸壁小切口直视+胸腔镜监视屏下进行手术操作。首先在术侧第7～9肋间隙切开1.5 cm置套管（Trocar），将胸腔镜头进入套管进行常规胸内探查，了解胸腔、肺裂、肺门以及病变部位情况，从而采取相应手术方式。一般选择4～5肋间隙做小切口长约8～15 cm（中位12.6 cm），切口多位于肋间隙胸大肌后缘至背阔肌前缘之间（避免损伤胸长神经），用拉钩或小型撑开器撑开肋骨4～8 cm即可，小部分需作肋骨切断（占21.2％）。胸腔镜冷光源灯（经套管或小切口）作内窥或照明，术者通过小切口直视+监视屏进行组合操作，常规器械与微创器械交替使用，按传统肺切除方法操作。即分离粘连、解剖肺裂、肺门、肺血管和气管。肺裂解剖不清时可用直线切割缝合器处理，肺粗面用止血网或奈维覆盖，喷洒生物胶以防漏气。肺癌者需清扫各组淋巴结。术中使用一次性器械可明显缩短手术时间、减少创伤、操作简单，减少并发症的发生率。

    1.2.1  VAMT肺楔形切除术  在近肺病灶部位选择肋间，小切口长约8～10 cm。多需撑开器轻微撑开肋骨、胸壁组织3～5 cm，用卵圆钳提起肺组织，用手指触摸更有助于发现和确定肿瘤部位，再作肺楔形切除术（术中常规送冰冻切片，明确病理诊断后再决定手术方式）。

    1.2.2  VAMT肺叶切除术  小切口适当再延长3～5 cm，撑开至6～8 cm，上叶取第4肋间隙，下叶取第5肋间隙，能伸入单手协助更佳，使肺切除的难度大为降低，经小切口直视+监视屏组合操作。解剖肺叶与开胸术相同。深部解剖用微创器械、推线器及特长血管钳，肺裂可用切割缝合器，气管残端关闭器是必须用的（手工间断缝合较困难）。肺叶肿瘤恶性者再行常规各区域淋巴结探查并清扫。Kaseda等报道胸腔镜行肺叶切除平均可以切除23个淋巴结（10～51个）。

    1.2.3  VAMT全肺切除术  全肺切除术者常为恶性肿瘤严重者，且淋巴结转移，切口再延长达15 cm，撑开至8 cm（常做后肋骨切断）。要求术者具有传统开胸手术经验和微创的熟练技术才能完成手术。为遵循肺肿瘤手术原则，全肺切除必须作肺门、纵隔淋巴结清扫术。当肿瘤巨大且外侵，近肺门淋巴结肿大融合成团块状或必须切开心包处理肺血管者，就不能一味追求“小切口”，违背恶性肿瘤治疗准则，应立即中转传统开胸术（延长切口达22～25 cm）。本组中转传统开胸术：19例肿瘤巨大，6例术中出血，5例肺门冻结，4例肺致密粘连、4例肿瘤侵犯胸壁、横膈等。

    2  结果

    全组702例均采取VAMT肺切除手术，无手术意外或死亡，以及严重并发症发生（<2周内）。统计结果：开胸时间8～15 min（平均12.5 min），关胸时间20～38 min（平均25.2 min）。手术时间30～185 min（平均95 min），术中失血量50～360 ml（平均160 ml），术中输血112例（占16%）。术后引流时间2～9天（平均3.8天）。术后自控镇痛1～3.5天（平均1.8天），下床时间2～10天（平均4.5天），恢复生活自理时间5～18天（平均8.5天），术后住院时间6～28天（平均12天），术侧肩关节活动恢复3～7天（平均4.2天）。

    2.1  肺切除术方式  肺楔形切除术232例，肿块0.8～4.5 cm。肺叶切除术438例。其中：右肺上叶117例，右肺下叶71例，右肺中叶27例，右肺中下叶68例，左肺上叶87例，左肺下叶68例。手术中转全肺叶切除22例。全肺切除32例，右全肺8例，左全肺24例。手术中转传统开胸术58例（未统计在病例之内）。

    2.2  术后病理  肺部良性病变249例（占35％）。包括：炎性假瘤、血管瘤、错构瘤、畸胎瘤、结核球、肺囊肿、肺脓肿、肺曲霉菌、肺不张、肺隔离症、肺支扩症等。肺部恶性肿瘤453例（占65%）。包括：类癌、腺癌、鳞癌、混合癌、小细胞癌、转移性癌（乳房、肾脏、甲状腺、大肠癌等）。

    2.3  术后并发症  术后并发症（<1周），包括：高热68例（>39 ℃），肺漏气85例（>Ⅱ°），胸内渗血32例（5例再进胸止血），肺部分不张66例，肺部炎症97例，呼吸功能不全78例（呼吸机辅助21例），心律失常85例（心电图），肾功能不全9例（血透5例），肝功能不全52例，切口感染45例（>3 cm），局限性脓胸12例（胸穿）。术后死亡16例（>1个月），包括：脑转移7例，呼吸衰竭5例，心力衰竭3例，肾衰竭1例。

    3  讨论

    早在1988年Bethencokurt等［1］首先报道了Muscle-sparing应用于胸部手术。VAMT与传统开胸术相比较，具有手术创伤小、出血少、疼痛轻、易咳痰和肺功能恢复快等优势，使心、肺功能欠佳者均能耐受和接受手术。VAMT手术对大多数胸外科手术都适用，而对术者的要求比较高，不但要求具有传统开胸手术经验，还需具备微创理念和技术。

    本组VAMT肺切除术指：术者通过侧胸壁小切口直视+胸腔镜监视屏的结合下，进行医疗器械与部分手指交替操作的手术过程。微创下完成分离、解剖、止血、结扎或缝扎、切断支气管关闭残端的肺切除术。专家统计报道，大多数肺切除术能在VAMT完成，但目前仅占肺切除术的10%。主要问题是恶性肿瘤淋巴结清扫的彻底性存在分歧，以及微创的宣传和推广有限。

    3.1  VAMT肺切除术适应证  肺部良性肿瘤大多有适应证。恶性肿瘤目前还没有绝对手术适应证。相对适应证：肺肿瘤TNM分期≤ⅢA期。相对禁忌证：≥ⅢB期。随着微创器械完善与操作技术提高，从早期微创只进行肺大疱、血气胸、肺活检逐渐发展到VAMT适应证不断扩大的同时，也逐渐得到胸外科医师的广泛认同。传统开胸术“小手术大创伤”，常使患者和家属因担心手术的大切口大创伤而难以承受，从而放弃手术治疗的机会。肺粘连、肺裂不清不是胸腔镜辅助小切口的反指针［2］。反指针包括中央型肺癌和纵隔淋巴结转移［2］。只有弥漫性致密粘连才是VAMT真正禁忌证［3］。

    3.2  VAMT肺切除术操作  VAMT肺切除术与开胸术的操作有许多相同之处，而不同之处在于操作受限难度增大。切口选择右侧取腋中线，左侧取腋后线。（1）肺楔形切除时，小切口可用拉钩直接牵拉或略微撑开胸壁，手指伸入触摸定位后作肺楔形切除术。Read等［4］认为，只要切除范围足够，楔形或亚肺叶切除也可以达到根治的目的。对于近肺门处以及基底部近膈肌处肿块楔形切除相对就比较困难。（2）肺叶切除时，除小切口延长几厘米（必要时肋骨切断），再小切口撑开直视，胸腔镜冷光灯可经套管或小切口直接伸入胸腔内照明并配以单手伸入协助操作效果更理想。（3）全肺切除时，小切口必须再延长加肋骨切断，当因肺肿瘤大而翻动受限，肺门血管、气管、淋巴结操作解剖困难时，应毫不犹豫立即中转传统开胸处理，不应再坚持“微创术”的形式。国外报道，胸腔镜手术中转开胸率4.1%～24.5%［5］。

    3.3  VAMT肺切除术特点  表现在：（1）开、关胸时间缩短，手术时间缩短，以肺楔形肺叶切除较为明显，全肺切除缩短有限。（2）术中污染机会少。（3）术中出血少。（4）术后引流量少且时间短。（5）术后疼痛轻（P=0.014）［6］，术后48 h后大多不需再用镇痛剂。（6）肺功能恢复快。PaO2、血氧饱和度、FEV、FVC较开胸手术患者好［7］。Kaseda等［8］研究证实胸腔镜肺切除对肺功能影响小于传统开胸术。（7）术后并发症少，德国一项随机试验中，并发症较开胸术少（14.2%与50%）。（8）术后下床活动恢复快。（9）住院时间短。（10）VAMT手术费用有所增加，见表1。表1  VAMT与传统开胸肺切除术对照分析

    3.4  VAMT肺切除术关注点  （1）切口处肿瘤复发，但几率很低（0.2%）［9］。（2）术中出血多因视野显露欠清，操作技术缺乏造成。（3）胸腔镜手术的安全性与经验和技术相关。（4）胸腔镜手术尚不能进行特别复杂的肺切除术。大多专家观点认为：>4 cm肺门淋巴结转移，T3术前放、化疗均不宜胸腔镜。（5）胸腔镜手术不能完全取代传统开胸术，中转传统开胸术并不意味手术失败。（6）胸腔镜辅助肺肿瘤的切除率和淋巴结清扫的彻底性，支持与反对者的争论很激烈。（7）对于<Ⅱa期肿瘤和瘤体<5 cm者，VAMT最具优势。（8）对Ⅰa（T1N0）期的肺癌，Sugi发现胸腔辅助肺切除术后5年生存率为90%，传统开胸术后85%（P=0.074）［10］。显示胸腔镜手术并不会降低肺癌患者的生存率。Robert指出：对癌症患者而言，术后生存率至少与开胸术相当。Mckenna［11］对Ⅰ～Ⅲ期（主要Ⅰ期）肺癌行肺叶切除术+淋巴结清扫的患者进行随访研究，发现其中4年生存率为70%，与开胸术相近。国内报道Ⅰ期肺癌5年生存率为88.7%［12］。

    我们认为，微创技术是外追求的新技术，VAMT并不是改变传统开胸手术的实质，一些新的微创技术正在逐渐取代传统开胸术。微创是高新技术的必然结果［13］。微创的目的是最大限度地减少患者局部和全身的损伤，在最短时间内使肌体功能恢复，达到内环境平衡和心理稳定。缩短开、关胸时间和手术操作时间，失血少些、拔管快些、住院时间减少等一系列环节链，是微创技术与开胸术最大不同点。而VAMT又能为手术者提供一个放大而清晰的二维手术视野。通过小切口直视并结合电视监视屏完全能看清整个胸腔内景。充分、合理利用胸腔镜辅助小切口，微创器械与单手伸入的完美结合应用，即“大手术小创伤”同样能达到与传统开胸术的效果。国内外大量报道胸腔镜辅助手术比开胸手术具有优势。在2006版美国NCCN肺癌诊疗中指出胸腔镜肺叶切除已被列入非小细胞肺癌根治性手术方式。

【文献】
  1 Bethencourt DM，Holmes EC.Muscle-sparing posterolateral thoracotomy.Ann Thorac Surg，1988，45:377.

2 Robert J.Mckenna，罗晓阳.肺癌微创新技术现状——胸腔镜在肺癌治疗中的应用.癌症杂志，2005，15（3）：209-212.

3 王俊，刘相林，陈鸿义，等.胸腔镜术中胸膜粘连的处理.中华外科杂志，1994，32:592.

4 Read RC，Yoder G，Schaeffer RC.Survival after conservalive resection for T1N0M0 non-small cell lung cacer.Ann Thorac Surg，1990，49（3）:391-398.

5 Kaiser LR，Bavaria JE.Complications of thoracoscopy.Ann Thorac surg，1993，56:796-798.

6 Sugiura H，Morikawa T，Kaji M，et al.Long-term benefits for the quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung cancer.Surg Lap Endo，1999，9（6）:403-410.

7 Nakata M，Seaki H，Yokoyama N，et al.Pulmonary function after Lobectomy:Video-assisted thoracic surgery Versus thoracotomy.Ann Thorac Surg，2000，70（3）:983.

8 Kaseda S，Aoki T，Hang N，et al.Better pulmonary function and Prognosis with video-assisted thoracic surgery than with thoracotomy.Ann Thorac Surg，2000，70:1644-1650.

9 Yim APC.Thoracoscopic major lung resections:sa Asian Perspective.Sem Thorac Cardiouasc Surg，1998，10:326.

10 Sugi K，Sudoh M，Hirazalva K，et al.Intrathoracic bleeding during video-assisted thoracoscopic lobectomy and segmentectomy.Jap J Thorac Surg，2003，56（11）:928-931.

11 何建行，刘会午，杨运有.电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（1）:29-31.

12 Mckenna RJ，Wolf RK，Brenner M，et al.Is lobectomy by video-assisted thoracic surgery an adequate Cancer operation?Ann Thorac Surg，1998，66（6）:1903-1908.

13 李光军.微创外科-先进的外科理念.中华胸心血管外科杂志，1985，21:65.