骨盆骨折的治疗进展
【摘要】 骨盆骨折既往多行保守，有较高的死亡率和致残率。随着对骨盆骨折损伤机制认识的加深，以及影像学技术的不断提高和完善，提出了对治疗方法有指导意义的骨盆骨折分类。目前针对不同类型的骨盆骨折，多主张采用更加积极的治疗措施，包括外固定架及内固定治疗，以期取得良好的治疗效果。本文就近年来骨盆骨折治疗手段，包括外固定架应用、内固定手术治疗的适应证和方法进行综述，并比较不同内固定方法的优缺点。
【关键词】 骨盆骨折
骨盆骨折的发生率仅次于四肢和脊柱骨折，失血性休克的发生率比后二者高约40%，并发症较为多见，死亡率较高，是非骨盆骨折的1.4倍［1］。低能损伤引起的骨盆骨折多为稳定性骨折，临床处理较容易，病人一般均能顺利康复。高能损伤所致骨折复杂而严重，临床处理困难，多采取保守治疗，畸形愈合、创伤性关节炎、下肢不等长、骶髋痛、步态失常等而严重影响生活质量，长期卧床易引发肺部感染、褥疮、应激性溃疡、泌尿系统结石，其发生率较高，达50%～60%。近年来主张对不稳定性骨盆骨折，采取更加积极的治疗，降低死亡率和致残率。
1 骨盆骨折的分类及预后
目前国内较为统一的分类是在Tile和Cryer分类的基础上将骨盆骨折分为以下几型［2］，见表1。从A到C，从1到3，其序号愈大，疗效及预后较序号小者为差［3］。 表1 骨盆骨折分类法（AO法）
2 治疗方法的选择
2.1 基本原则 根据AO分类，对于稳定性骨折，非手术治疗多可获得满意结果，而双向不稳定者更适合于开放复位或体外固定架的应用，生物力学研究证实在所有形式的固定中，内固定对骨盆环可提供最牢靠的固定，多数学者［4，5］倾向于开放复位内固定的指征有：（1）单纯的后部韧带损伤；（2）闭合复位失败；（3）外固定后残留移位；（4）多发伤；（5）同时有髋臼骨折存在；（6）没有污染的开放骨盆后环损伤；（7）在剖腹探查后应用钢板内固定耻骨联合分离；（8）Tile的C型及Young的LGⅡ型、VS型及耻骨联合分离>2.5 cm的Tile B1型伤。
2.2 急诊处理 严重的骨盆骨折患者，常因出血性休克或其他并发症而死亡。以往急诊处理时，对骨盆骨折均采取保守治疗，重点整复骶髂关节脱位而对骨盆变形的重视及纠正不够，因而康复较慢、合并症较多。目前的治疗原则：首先救治危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，然后处理骨盆骨折。对腹腔脏器损伤，无论是实质性脏器损伤或空腔脏器破裂，均应在抗休克的基础上早期探查治疗。对较大动脉损伤，可采用放射性介入治疗，经导管选择性栓塞损伤动脉，有良好的止血效果［6］。也可应用气囊导管控制髂动脉破裂出血，便于后续的处理［7］。绝大部分骨盆环稳定骨折，出血来自静脉损伤和骨折断端，在转送病人和诊断过程中，由于骨折断端的移动可使出血不止，加重休克。因此，早期复位，恢复骨盆腔容积，对骨折做临时固定有重要意义。常用的临时固定方法有骨盆带捆扎、沙袋侧方挤压、髋关节制动等。最近的研究表明，早期应用骨盆夹或骨盆稳定器有良好的作用。Riemertal等［12］报道，创伤早期应用外固定可使急救期的死亡率从22%降到8%。在合并损伤中，对重要的骨骼损伤的稳定应作为急救处理程序的一部分。
2.3 后续处理
2.3.1 稳定性骨折 Tile分类A型骨折，骨折稳定，移位极少，无休克或休克较轻，一般多采用卧床休息4～6周，骨折即可愈合或接近愈合。
2.3.2 外固定架治疗 自20世纪70年代中期骨盆外固定器用于临床后表明，外固定器在固定不稳定性骨折的同时也具有控制出血的作用，而控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节；20世纪80年代骨盆骨折救治效果不断得到改善；20世纪90年代针对不稳定骨折伤后大出血休克，提出早期应用外固定器以控制出血的主张。近年来随着骨盆骨折解剖及生物力学方面的研究，普遍认为伤后早期手术固定不稳定型有利于减少并发症，缩短康复期和提高存活率［8］。外固定架治疗骨盆骨折具有以下优点：（1）损伤小，操作简单，固定可靠。（2）可调节性大，并发症少，在急诊室或手术室操作均可。（3）能控制骨折移位，有效减少骨盆容积控制出血，稳定血流动力学，有利于复苏及合并伤的进一步诊断处理。（4）可作为终末治疗，也可作为暂时固定和内固定的辅助治疗［9］。（5）有利于病人翻身和护理，减少了并发症。Garbuglia等［10］报道在骨盆骨折的出血性休克中有57%死于不可控制的出血，而在应用Hoffmann’s外固定架及其动脉栓塞后无一例因出血而死亡。Bassam等［11］指出，在骨盆前环骨折中应用外固定架可以较好地控制出血，但在后环骨折中要加动脉栓塞的治疗。它可以使不稳定性骨盆骨折重新获得稳定、迅速减轻疼痛、减少出血，并可使病人早期下床活动，减少并发症的发生等。一般认为，应用骨盆前环外固定架的适应证：（1）急诊处理，任何不稳定性骨折均可行外固定术，目的是稳定骨折，减少出血，稳定血流动力学。（2）临时处理，以便进行相继的检查及为后期开放复位内固定提供方便。（3）畸形明显的稳定性骨折，往往造成骨盆腔容积的明显减少，尤其年轻未育女性。（4）对旋转同时存在垂直不稳定性损伤的常规治疗［12］。但Ward等［13］认为对于垂直不稳定性骨盆骨折，单纯的外固定架应用不能提供充分的稳定。近年来开始对骨盆骨折尤其对不稳定性骨盆骨折趋于手术治疗，从而使骨盆骨折的治疗大大改善［14］。
2.3.3 常见部位骨折的切开复位内固定术
2.3.3.1 耻骨联合分离 采用Pfannsnstiel切口暴露耻骨联合部，由助手挤压两侧髂骨或巾钳复位，用6孔可弯曲的3.5 mm骨盆重建钢板或2孔4.5 mm窄式动力加压钢板固定，如果骨盆环后部不稳定，可用直径7.0 mm骶髂关节拉力螺钉将髂骨固定在骶髂翼上［15］。
2.3.3.2 耻骨枝骨折 合并耻骨联合分离者，可用3.5 mm骨盆重建钢板跨过耻骨联合将骨折与脱位一并固定，耻骨根部骨折采用髂腹股沟入路，用钢板或髓内螺钉固定。Simonian等［16］认为使用逆行的耻骨枝髓内螺钉的生物力学稳定性优于钢板。
2.3.3.3 骶髂关节损伤 前方入路优于后方入路，前路固定可直视下处理骶髂关节，易清创和关节复位，同时还可避免皮肤坏死。但应注意骶髂关节前方的血管、神经解剖，防止损伤。可采用2孔和3孔3.5 mm动力加压钢板内固定，也可用中空松质骨螺钉经皮内固定［17］。
2.3.3.4 骶骨骨折 采用后旁正中切口，暴露骶骨骨折处，轻巧复位后使用后侧张力钢板、骶骨棒等固定，或闭合复位后用螺钉经皮将髂骨、骶髂关节S1椎体固定在一起，螺钉固定的方向应与骨折线垂直，注意避免神经孔压缩，防止医源性神经损伤［18］。
2.3.3.5 髂骨翼骨折 髂骨翼开放复位的指征［5］：（1）移位或不稳定髂骨骨折合并有严重的皮肤撕脱或开放伤口；（2）严重移位的或粉碎性的髂骨骨折；（3）内脏从髂骨骨折部疝出；（4）移位的骨折块压迫皮肤；（5）不稳定的髂骨骨折产生的疼痛影响肺功能。采用与髂嵴平行切口，复位后髓内螺钉或钢板固定。
2.3.3.6 髋臼骨折 手术指征：（1）骨折移位大于3 mm；（2）合并股骨头脱位或半脱位；（3）关节内有游离骨折片；（4）CT片示后壁骨质缺损大于40%；（5）移位骨折累及臼顶；（6）无骨质疏松症。手术进路以K-L和延长髂股入路为优，表现为：入路方向与Langer皮纹平行，手术瘢痕小且美观；臂肌未剥离，术后功能恢复快；几乎无异位骨化，关节活动满意；不切开关节囊，手术创伤小；易于显露和固定处于髋臼延伸的髂骨骨折，有利于髋臼的解剖复位，复位后可选用螺钉、髋臼钢板、可吸收螺钉（SR-PGA）内固定［19］。
2.3.4 经皮固定技术 近年来流行的闭合复位结合经皮固定是一种有争议的骨盆骨折治疗方法。该方法报道者认为因未行切开复位，软组织并发症发生率相对较低［20］。成功的经皮固定依赖于准确的闭合复位，极好的术中透视成像以及详细的术前计划。闭合复位在某些损伤可获得成功，之后可试行经皮固定技术。经皮骨盆固定技术可用于急诊或最终的骨盆损伤的固定，早期的骨盆稳定有效地减少了出血，可使病人感觉舒适且允许病人早期斜靠和活动［21，22］。
Routt等［23］认为经皮骨盆固定是可能的，因为术中的透视成像和其他技术得以改进，前部或后部的骨盆损伤在闭合复位或切开复位后易于经皮固定，稳定、安全的固定仅在准确的复位后方可获得。前侧骨盆外固定支架依然是最常用的经皮固定技术，且能减少术中出血及手术时间，允许早期即行永久性的骨盆固定而不会有再次出血的危险；骨盆后路切开复位固定手术亦可通过同样的技术所避免。而对骨盆骨性解剖结构、骨盆损伤和畸形模式以及放射透视知识的详尽掌握，是获得骨盆骨折经皮固定成功的关键。
经皮螺钉固定一般仅应用于不稳定的后环损伤。该方法最适用于后环破裂并伴有软组织损伤的病人。Griffin等［23］认为经皮骶髂关节螺钉技术在治疗垂直不稳定型骨盆骨折中是一种有用的技术，在对62例垂直型骶髂关节不稳定病人行闭合复位经皮骶髂关节螺钉固定，32例为脱位或骨折脱位，其余30例为骶骨的垂直骨折，最终4例（P=0.04）病人固定失败，且均发生于术后3周的垂直型骶骨骨折，骨折固定失败与是否结合前路固定以及骶髂关节螺钉的位置和长度关系不明显，但垂直型骶骨骨折的失败率较高。
不稳定骨盆骨折是一种致残率较高的损伤，随着对骨盆生物力学的深入研究，新材料、新方法的不断出现，对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识，可以预见，骨盆骨折的治疗将日趋完善、规范和简单。
3 方法的比较
Kellam等［24］认为前环的倾斜型骨折可能损伤阴道壁，导致性生活困难，主张采用切开复位治疗；对于垂直剪力型（C型），其骨盆环前方宜用外固定支架或钢板，以固定耻骨联合分离或耻骨骨折；骶髂关节脱位，主张采用后方螺钉固定，也可采用前路经腹膜后切开复位钢板内固定。前路经腹膜后切开复位疗效也很好，且可术中直接观察骶髂关节，但需细心保护臂上动脉和L5神经根；髂骨翼骨折适用标准的切开复位和钢板内固定。
后路骶骨棒固定，手术简单、安全、创伤小，缺点是：（1）过度加压损伤骶神经，骶骨压缩骨折加重。（2）双侧骶髂关节脱位或骨折不能应用，骶后上棘损伤也不能应用。（3）骶骨棒本身没有复位作用［25］。前路钢板固定安全，可解剖复位，提高了关节的稳定性。缺点是：（1）对骨折仅起连接作用，抗应力作用差，不能早期下地；（2）手术本身创伤大，出血多［25］。骶骨骨折脱位，采用骨松质螺钉固定骶髂关节的方法更好。缺点是：（1）当不能完全复位时，常规螺钉常不可靠。（2）有损伤神经，血管的危险。（3）术中应用X线机接触大量的X线。（4）当骶骨骨折并有骨缺损时，固定难以奏效［25］。
Comstock等［26］的实验结果表明，骶骨棒、钢板螺钉对骨盆的稳定程度分别达到完整骨盆的70%～85%。Stock等［27］认为对于垂直不稳定骨盆骨折，固定后环同时固定前环，则骨盆稳定性高于单纯后环固定，可达完整骨盆的65%～71%。Tile等［28］证实，前后环同时固定，骨盆的稳定性接近于完整骨盆水平。
4 小结
不稳定骨盆骨折的手术复位内固定手术是一种创伤大、技术水平要求高的治疗手段，临床能否实施，一方面与医师的认识、主张、技术能力和的装备有关，另一方面与伤员全身情况、严重程度、伤前健康状态、年龄以及家属是否同意接受手术治疗等各种因素有关，其手术固定率B型为28.7%～37.6%，C型为46.7%～74.1%；而B型的手术优良率为74%，C型仅为27%［2，20］。故临床上应积极，稳妥地开展骨盆骨折的开放复位内固定治疗。
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