腹腔镜手术512例临床回顾

          作者：徐靖平 王华 黄学才 李崇光 毕俊 汪红才 李宁 余雁

［摘要］ 目的 开展腹腔镜技术的临床经验。方法 将开展的512例腹腔镜手术分两阶段，第一阶段270例（2000年2月~2005年12月），第二阶段242例（2006年1~12月），对两阶段的手术适应证、围手术期处理、外科技术及术中与术后并发症防治等方面的经验做回顾性总结。结果 第一阶段完成腹腔镜手术270例，均为胆囊切除术（LC），主要并发症是胆漏、胆管损伤及大出血，共发生5例，发生率1.9%。中转7例，中转率2.6%。第二阶段242例，病种包括胆囊结石,胆总管结石、阑尾炎、大小肠肿瘤、卵巢肿瘤、宫外孕、子宫全切等多病种手术，手术并发症发生1例，发生率0.4%；中转1例，中转率0.4%。全组无手术死亡病例。结论 加强基本功训练；术中的精细操作可降低LC并发症的发生率。

    ［关键词］ 腹腔镜；并发症

     为总结开展腹腔镜技术的临床经验，2000~2006年12月石林县人民及昆明医学院附二院石林天奇医院共开展腹腔镜手术512例，现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组512例腹腔镜手术，男186例，女326例，年龄14~83岁，两阶段年龄差异无显著性。按开展时间的先后分为两个阶段，2000年2月~2005年12月为第一阶段，即石林县人民医院开展的情况，共270例。2006年1~12月为第二阶段，即昆明医学院附二院石林天奇医院开展的情况，共242例。本组病例中常见的重要并存疾病是：高血压病63例，冠心病45例，慢性呼吸道疾病30例，糖尿病71例，慢性肾功能不全12例，慢性肝功能不全41例。术前均经过相应处理（严格控制好血压、血糖，纠正低蛋白血症，改善心肺及肝肾功能），以趋术中安全。

    1.2 麻醉及手术方法 本组实施全麻手术505例，硬膜外手术17例，根据患者情况选择气腹压10~13 mmHg左右，按手术种类选择不同的切口，“三孔”或“四孔”技术完成，切下病变组织多由脐上缘取出，常规送病检。

    1.3 术后处理 手术结束后高龄或有并发症患者送SICU处理，其余患者送回病房，常规监测血压、心率、呼吸、氧饱和度等生命体征24 h，放置引流的患者注意观察引流液的量及性质。

    2 结果

    第一阶段完成腹腔镜手术270例，均为胆囊切除术（LC），手术并发症：胆漏3例，胆管损伤1例，大出血1例。1例胆漏发生在术后17天，因胆汁性腹膜炎开腹探查，证实为钛夹松脱，结扎胆囊管残端后治愈。1例胆漏为副肝管损伤，开腹放置引流后治愈。另1例胆漏因术中放置了引流，术后胆汁逐日减少，8天后自愈。1例胆管损伤为操作中电钩灼通胆总管，术后胆汁性腹膜炎再次开腹，经放置T管后治愈。术中因粘连、出血、疑有恶变而中转开腹7例，其中1例因第一穿刺孔损伤腹主动脉，立即开腹行破裂处修补，共输血2100 ml而治愈，教训深刻。本阶段并发症发生率1.9%，中转率2.6%。第二阶段，LC 188例、LA 41例、胆总管结石4例、卵巢囊肿3例、宫外孕2例、左右半结肠及直肠各1例、子宫全切1例。术后并发穿刺孔出血再手术1例，因粘连严重而中转开腹1例。全组患者平均住院天数4.5天，无死亡病例。

    3 讨论

    笔者在两个时期分别在两家工作，两家医院开展腹腔镜手术的情况，得到以下几点体会。

    3.1 开展初期，应加强基本功训练，严格选择适应证 腹腔镜技术的临床引入，使这一手段更具风险性及特殊性，虽然在切口创伤、疼痛、术后恢复等方面较开腹手术有诸多优点，但是，这种风险可能导致的严重后果是不能回避的，处理上也是十分棘手的。腹腔镜手术初期最易发生严重的并发症，且与操作不熟练有关，要减少并发症的发生，必须加强基本功训练［1，2］。因此，术者必须严格接受二维图像下操作的适应性训练，使之具备良好的屏幕―脑―眼―手―足并用协调操作能力。技术队伍的综合素质和专业基础条件是确保腹腔镜技术能够健康最为重要的环节和核心要素。由于开展腹腔镜手术初期是并发症的高发期，因而必须遵照循序渐进、由易到难的原则，对适应证的选择要严格，宁严勿宽，这样才能减少并发症的发生。随着技术的熟练，经验的积累，相互配合的默契，可逐渐放宽适应证，扩大手术范围。

    3.2 术中精细操作是预防并发症的关键 腹腔镜手术从切皮，建立人工气腹、穿刺、使用电刀、电凝至完成手术的全过程都有发生并发症的可能，因此一切操作必须做到细心、耐心、轻柔、准确。气腹针和穿刺锥的插入是整个手术过程中最危险的步骤，操作不当会发生严重并发症，发生率0.05%~0.2%，死亡率0~0.1%。笔者曾遇1例第一穿刺破腹动脉的严重并发症，终经中转开腹、输血、补液而治愈，给笔者教训是深刻的，值得一生总结。术中能够正确判断胆囊及Calot三角区的解剖和病理改变，是完成LC和预防胆管损伤等严重并发症的关键。手术结束前认真检查胆囊床及各穿刺孔是否出血可以预防术后出血。我院曾发生1例术后腹腔内出血，再次手术探查为肋缘下穿刺孔活动出血，因此，手术结束时认真缝合各穿刺孔是十分必要的。术者和助手应严格对待每一例腹腔镜手术，严格操作规程，牢记技术原则，以减少并发症的发生。

    3.3 手术过程中适时把握中转开腹时机 中转开腹并非是衡量腹腔镜手术是否成功的唯一标准，手术成功与否，很大程度上取决于对患者的选择。一般而言，腹腔镜手术均有一定的中转开腹率，100%的手术成功是不现实的。根据大样本资料统计结果，中转开腹率为2%~8%，本组第一阶段2.6%，后阶段0.4%。主要原因：Calot三角粘连严重，胆囊可疑恶变，大出血，胆管损伤。适时中转开腹是减少严重并发症发生的积极措施，盲目操作，扩大手术适应证，将会造成严重的后果。因此，术者必须克服盲目追求腹腔镜手术的高成功率，低中转开腹率的思想，树立安全第一，低并发症的观念，适时把握术中、术后中转开腹的手术时机，最大减少并发症的发生。

    ［］

    1 胡三元.腹腔镜临床诊治技术.济南：山东技术出版社，2002，59.

    2 李宏为,王灏.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及特点.实用外科杂志，1999，19（8）:463-464.