脾破裂83例治疗分析

         作者：陈彦福，张少强，于海涛

【摘要】  目的 探讨脾外伤的诊疗方法。方法 分析我院2001年1月~2006年12月收治的83例脾外伤临床资料。结果 83例脾外伤中，保守13例，治愈10例，治愈率为77%。手术治疗73例（含保守治疗无效3例），治愈71例，治愈率为97%。死亡2例，死亡率3%。结论 脾外伤的治疗应根据病人的实际情况，选择保守或手术治疗，手术原则是第一保命，第二保脾。

【关键词】  脾外伤；脾破裂；保脾手术

    外伤性脾破裂是比较常见的外科急腹症，随着化的，腹部外伤和脾外伤也有逐年增多的趋势，对其处理方法颇多。我院自2001年1月~2006年12月，共收治外伤性脾破裂83例，手术治疗73例，疗效满意。现将资料报告如下。

    1  资料与方法

    1?1  一般资料  本组83例中，男56例，女27例；年龄8~72岁；平均36岁。钝性损伤77例，穿刺伤6例，伤后距入院时间30 min~72 h。合并其他部位损伤46例，依次为胸部（多为左侧，包括肋骨骨折、血气胸等）、颅脑、肠管、胰腺、四肢、脊柱、肾脏等。

    1?2  治疗方法  保守治疗和手术治疗两种方法。保守治疗13例，3例治疗无效转为手术，其中1例迟发性脾破裂。手术治疗73例（含保守治疗无效3例），脾切除38例，加自体脾片移植20例，均移植于大网膜内，约3?0 cm×2?0 cm×0.5 cm大小；保脾手术35例，单纯缝合修补16例，脾部分切除12例，缝合加大网膜填塞修补5例，缝合修补加脾动脉结扎2例。

    2  结果

    保守治疗成功10例，手术治疗73例，包括3例保守治疗无效转为手术者。治愈率97%。住院9~23天。死亡2例（死亡率3%），1例合并脑挫裂伤、颅内出血，1例合并多脏器损伤，死于多器官功能衰竭。出现并发症者9例（10.8%）：再出血2例，切口感染3例，膈下脓肿1例，粘连性肠梗阻1例，左侧胸腔积液2例。余均痊愈出院。

    3  讨论

    3?1  保脾手术的临床意义  （1）脾脏是人体最大的免疫器官，具有免疫和抗感染功能。脾脏内富含T、B淋巴细胞和巨噬细胞，当机体受抗原侵袭时，多种淋巴因子与巨噬细胞，杀伤T细胞与中性粒细胞互相配合，共同清除抗原异物，发挥细胞免疫效应。B细胞在抗原刺激下，转化为浆细胞，可产生特异性免疫球蛋白，增强中性粒细胞及吞噬细胞的吞噬能力。脾切除后，机体免疫能力下降，白细胞吞噬功能下降，血清内IgM、IgG、补体C3水平下降，Kupffer细胞吞噬能力下降，可造成血液系统和免疫系统的功能紊乱，机体抗感染能力下降，易发生严重的全身凶险性感染（OPSI），尤其是免疫功能尚未健全的儿童更是如此［1］。（2）抗肿瘤功能。脾脏本身含有大量巨噬细胞、NK细胞等，直接杀伤肿瘤细胞；脾脏还能产生干扰素、促吞噬肽（Tuftsin）等，促使NK细胞及巨噬细胞增强吞噬溶解肿瘤细胞的作用。（3）脾脏还有一定的造血、储血、滤血、毁血功能。脾切除后，可出现血小板增多，血中衰老畸形红细胞增多使血液流动性降低，黏滞性增加，发生高黏血症。此外脾脏对性激素、肾上腺激素、甲状腺激素均有不同程度的调节作用。

    3?2  脾脏损伤分级  Ⅰ级：脾脏孤立的浅表裂伤，深度＜1.0 cm，长度＜5.0 cm，19例。Ⅱ级：28例脾脏孤立的深裂伤，深度≥1.0 cm，长度≥5.0 cm或多处裂伤，但未涉及脾门。Ⅲ级：脾脏呈星状裂伤，部分断裂，已涉及脾门，15例。Ⅳ级：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重裂伤，11例。

    3?3  保脾的方法  包括保守和保脾手术两种方法。

    3?3?1  保守治疗  方法：绝对卧床1~2周，禁食补液，止血输血，抗休克、抗感染、镇静止痛及营养支持治疗、吸氧等。主要是补足血容量和有效止血。必须严密观察病人的病情变化，主要包括生命体征变化和腹部体征变化，做好必要的辅助检查。做好术前准备，必要时果断手术探查。如血压下降或持续不升，应在抗休克的同时立即手术；如腹痛或腹胀加重，出现腹膜炎体征时，应改行手术。保守治疗适应证：（1）儿童、中青年患者；（2）腹痛不重、腹膜炎体征不明显；（3）腹腔内无其他脏器损伤；（4）重复腹腔穿刺阴性者；（5）血流动力学稳定者；（6）B超、CT诊断的脾被膜下血肿，无腹腔内出血表现者，B超、CT动态检查无进行性加重者。保守治疗时尤其要注意防止迟发性脾破裂的发生。

    3?3?2  保脾手术  鉴于脾脏的重要生理功能，若病人及脾脏情况允许，应尽可能保脾。保脾手术适应证：（1）儿童、中青年患者，年龄小于50岁；（2）生命体征平稳；（3）无多脏器损伤；（4）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级脾外伤；（5）脾脏本身无病理性改变；（6）脾脏具有正常的解剖结构，血运良好，便于行区段切除，保留体积达原来的25%以上。

    3?3?3  手术原则  总的原则是“抢救生命第一，保留脾脏第二”［2］，在此基础上，操作力求简单有效，彻底止血，保留脾脏功能。具体情况下应灵活选择，笔者体会：（1）首先处理危及生命的损伤，只有在病人生命体征稳定的情况下才考虑保脾手术。（2）合并空腔脏器穿孔、胰腺严重损伤、腹腔污染严重者，均不宜保脾。（3）对脾门区损伤或手术野深、难以暴露者以及合并多发性脏器损伤者，应果断的切除脾脏。（4）年龄越小越争取保脾；年龄在60岁以上和（或）伴有重要脏器功能不全者，以脾切除为宜。（5）对脾切口较小，缝合后不再出血，且局部无缺血表现者，均宜行脾修补术。（6）脾修补后仍有渗血者，可行脾动脉结扎。结扎前先阻断脾动脉，观察脾脏有无缺血表现。若修补失败，立即行脾切除术。（7）对于不理智和难于沟通的病人、家属，二次手术难以获得理解、谅解时，即使是Ⅰ、Ⅱ级脾损伤，也只能从“抢救生命第一”、“医疗安全第一”的原则出发，行脾切除术。（8）脾切除后病情稳定者可行脾片移植。（9）术后常规放置腹腔引流，密切观察病情，尤其是24~48 h内有无再出血。

【】
  1 姜洪池，李智勋.脾切除后凶险感染.实用外科杂志，1985，5（6）:332.

2 夏惠生.从现状出发，努力促进脾外科向前.实用外科杂志，1999，19（12）：707.