无张力疝修补术的临床应用经验

【关键词】  腹外疝 无张力修补术

    腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一，以腹股沟疝和切口疝的发病率居高，而且该病多见于老年人。疝的复发是腹股沟疝手术最需要解决的难题之一，无张力疝修补术被誉为20世纪疝修补术的“里程碑”。无张力疝修补术的开展有效地降低了腹股沟疝术后的复发率。无张力疝修补术自1997年引入我国后逐渐被推广应用［1］，我院于1999年11月～2007年6月采用美国巴德补片对腹股沟斜疝、直疝、复发疝、切口疝进行无张力疝修补39例，效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组病人39例，均为男性，年龄42～78岁，≥60岁的病人23例。单侧斜疝16例，双侧斜疝7例，直疝10例，复发性斜疝14例，股疝4例，切口疝2例。伴有高血压或心脏病占53%，合并截瘫的腹股沟斜疝1例。

    1.2  手术方法  麻醉一般采用腰麻或硬膜外麻醉，如有穿刺困难可采用局麻。切口与传统术式相同。切开腹外斜肌腱膜后充分游离，清晰地显露腹横筋膜及内环等结构，显露耻骨结节内下方，上方显露腹横肌弓状下缘，疝囊应在疝环远侧3～4cm横行游离。游离后远侧不做过多解剖，近端高位结扎后向内翻。疝囊颈直径大于1.0cm的直疝或斜疝的病人置入网塞，根据疝环的大小选择网塞的型号和数量，网塞置入后最为理想的状态是展开的外瓣刚好卡在疝环的深面，并与疝环边缘适当重叠，做周边间断缝合固定。于精索后方置入已修剪网片，用网片替代此处的腹横筋膜层。对腹横筋膜松弛宽大的病人应将网塞分别固定于髂耻束、陷窝韧带、耻骨结节、腹直肌鞘外缘及腹横肌弓状下缘等坚韧组织上。疝囊颈直径>1.0 cm，或上困难者，可单纯置入平片。平片要足够大，以满足覆盖范围的要求。在内下方覆盖超过耻骨结节，并缝合固定于其上内方的腱膜组织上。网片上方超过腹横筋膜弓状下缘，采用连续缝合或间断缝合。其他层次缝合同传统方式。术后常规应用抗生素，术后6 h离床活动，7～9天拆除切口缝线。

    2  结果

    本组39例病人中，手术时间最短28 min，最长69 min，平均39.5 min。术后6～12 h均可下地活动，切口疼痛轻微，31例不用止痛药物，1例使用麻醉类止痛药，7例用解热镇痛类止痛药。发生尿潴留2例，1例发生阴囊积液，经穿刺抽除积液治愈。2例有局部的异物感或腹股沟区不同程度的疼痛，经治疗后1～2周症状消失。1例出现切口皮下脂肪液化。余全部切口Ⅰ期愈合，无发生排斥的病例。随访6个月～4年无一例复发。

    3  讨论

    无张力疝修补术广泛开展以来，疝的复发率已大幅降低。但是，怎样避免术后复发和减少术后并发症仍然是一个尚未解决的问题。笔者认为腹横筋膜外无张力疝修补术复发的主要因素有:（1）对于手术技术的不同理解和操作差异。（2）探查及显露不充分，遗漏潜在缺陷。（3）对植入物的覆盖范围不足及缝合不当。（4）腹横筋膜前疝修补术的固有缺陷［2］。单纯依靠腹内压及筋膜的张力，不足以维持补片的位置，包括平片及锥网均应充分缝合。成人疝的发病过程中，由于疝内容物不断突出，腹股沟管区的解剖结构被疝内容物推移而紊乱或被压迫萎缩变薄弱，因此固定补片依靠周围组织绷紧补片，组织向腹壁缺损处牵拉，有利于恢复病人的解剖位置，且术中病人为平卧位，麻醉状态，组织相对松弛，与站立位组织受力方向和形态不同，缝合固定时绷紧补片有利于组织受力更均匀，可防止补片的折叠或移位，并不加重术后病人疼痛［3］。根据病变情况选择适合的网塞，置入后展开的外瓣与疝环的实际边缘适当重叠。本组病例中有6例腹股沟斜疝病人腹横筋膜松弛毁损较重，网塞边缘固定在髂耻束、陷窝韧带、耻骨结节等坚韧组织上。在平片的应用中，其上方及内下方的覆盖不足及缝合不当是复发的因素之一。笔者认为补片的远端要固定在超过耻骨结节1～2 cm的腱膜组织之上，上缘与腹横肌弓状下缘重叠。平片的位置与腹横筋膜并不在同一水平之上，其间的间隙为疝的突出提供了空间。裸露于股环处的部分腹横筋膜未予加强。另外这一区域前方为外环，没有腹外斜肌腱膜的支持。笔者采用的重叠缝合可以在一定程度上消除这一不足，并且可以在一定程度上加强股管的内侧界。本组1例出现皮下脂肪液化，皮下缝合的丝线线结全部取出后切口愈合，未波及深层。

    笔者的经验:（1）充分的暴露及精细的解剖，满足探查及修补的需要，切口略长，不追求小切口，这样才方便于显露清晰的解剖腹股沟区，确保植入物放置的精确性及覆盖的范围，主张切开腹外斜肌腱膜后充分游离，清晰地显露腹横筋膜及内环等结构。（2）整体修补腹股沟区腹横筋膜板层，平片的覆盖范围应当覆盖整个腹股沟区，行补片固定时强调与周围坚强结构缝合，特别是耻骨前，无腹外斜肌腱膜的保护，组织浅，耻骨前腱膜与皮下组织相对运动较大，补片不易固定，而易发生卷曲或折叠，因此补片于耻骨前应超过耻骨结节1～2 cm，补片平整缝合固定于腱膜上。（3）正确判断疝环的边界，固定网塞于疝缺损边缘具有足够强度的组织之上，并适当的重叠。（4）网片及网塞均需确切缝合，缝合间距不应过大，并合理使用缝线。腹股沟疝的应遵循个性化原则，定型补片针对不同病人亦应有修整，缝合固定补片时观察补片是否与腹股沟底部相适形，及时行修整，防止补片过长卷曲凸起而愈合不良，聚丙烯补片本身有一定的弹性，与周围组织弹性差别较大，且补片与肌层及腱膜层的亲和力差别较大，易与肌层形成“尼龙扣搭”效应［4］，而不易与腱膜层形成这种效应，因此将补片缝合固定于腹股沟韧带底部肌层与韧带交界处，利于补片与周围组织形成一体。

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  1 李燕青，马颂章.B超对疝环充填式无张力疝修补术后网塞和成型补片的观察.实用外科杂志，2001，21（2）:80.

2 唐健雄，陈革.应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝256例临床观察.中国实用外科杂志，2001，21（2）：78.

3 马颂章.无张力疝修补术后复发疝再手术12例分析.中国实用外科杂志，2002，22（12）：7303.

4 杨廉泽，颜强，梁水权，等.无张力疝修补术治疗复发腹股沟疝25例.中国普通外科进展，2005，8（2）:122.