早期简化手术治疗重症急性胰腺炎的作用探讨

【摘要】  目的 早期简化引流手术在重症急性胰腺炎的价值。方法 回顾分析我院1996年2月～2007年5月收治的重症急性胰腺炎（SAP）病例资料45例。其中早期简化引流手术治疗36例，非手术治疗9例。采用APACHE评分软件，评估资料完整的28例入院24 h内，及手术后24 h的疾病严重程度。观察手术与非手术两组治愈率、死亡率及并发症发生率。结果 手术治疗组：术前APACHE评分（19.7±2.5）分；术后APACHE评分（21.3±3.4）分。非手术治疗组：APACHE评分（17.3±2.8）分。手术组治愈29例（80.5%），好转4例（11.2%），死亡3例（8.3%）。非手术组治愈6例（66.7%），转院1例（11.1%），死亡2例（22.2%）。结论 早期简化手术治疗并未加重全身炎症反应综合征（SIRS），其创伤小、病人恢复快，减少了住院床日，从而减轻了住院费用，具有非手术治疗不可取代的价值，适合基层开展。

【关键词】  胰腺炎 手术

    Evaluation of modified drainage surgery in treatment of severe acute pancreatitis

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the value of modified drainage surgery in the treatment of severe acute pancreatitis.Methods  The clinical data of 45 patients with severe acute pancreatitis during February，1996 to May，2007 in our hospital were retrospectively analyzed.Among these patients，36 cases were treated by modified drainage surgery and the others by non-surgical treatment.APACHE scoring was used to assess the severity of disease within 24 hours after admission or operation for 28 patients with integrity data.The parameters related to cure rate，mortality and complication were analyzed.Results  In surgical treatment group，the preoperative APACHE score was 19.7±2.5 and postoperative APACHE score was 21.3±3.4.Among 36 patients，29 cases were cured，5 were relieved and 3 died after operation.In non-surgical treatment group，APACHE score was 17.3±2.8，6 were cured，1 was sent to senior hospital and 2 died.Conclusion  For patients with severe acute pancreatitis，the modified drainage surgery will not aggravate the systemic inflammatory response syndrome （SIRS），can help the patients recover quickly and reduce the in-hospital days and costs.This operation has irreplaceable value in primary hospitals.

    ［Key words］  pancreatitis;operative procedure

    近20年来关于重症急性胰腺炎（SAP）的早期治疗，主张实施非手术治疗或“延期手术”治疗的报道逐渐增多［1～4］。但需要特殊条件和设备，且医疗费用较高，对基层医院有一定的困难。我科从1996年以来开展早期简化引流手术治疗（SAP）［5］取得了一些效果，为探讨该手术方式的临床价值，笔者以同期行非手术治疗的SAP患者作对照，比较手术与非手术的治疗效果，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选取1996年2月～2007年5月我科收治的，符合第十届全国胰腺学术会议制订的（SAP）诊断标准［6］的病例资料45例。实施了早期简化引流手术治疗36例（A组），男16例，女20例，年龄28～72岁，平均年龄46.5岁，其中胆源性32例，非胆源性4例。非手术治疗9例（B组），男4例，女5例，年龄31～75岁，平均年龄48岁，其中胆源性3例，非胆源性6例。

    1.2  方法  早期简化引流手术：是指入院诊断为SAP后3天内实施的，胰腺上、下缘被膜切开减压、小网膜囊置双管或三管、右下腹腔置单管冲洗引流术。本组根据病因同时行胆囊切除32例，胆总管探查“T型管”引流术16例。术后生理盐水每天2500～3000 ml持续胰床灌洗1周左右。其他治疗原则同非手术治疗，即维持水电解质平衡、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染及适度静脉营养支持治疗。但手术组使用抑制胰腺分泌的药物（如善宁）的时间短，一般3～5天病情稳定即停用，而非手术治疗一般要10天以上，病情才稳定开始减量使用。

    1.3  统计学处理  计量配对资料采用t检验，率的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    为客观评价A、B两组的疾病严重程度和手术的打击力度，笔者采用APACHE评分软件，评估入院24 h内及手术后24 h，临床资料完整的28例进行了自身手术前后对比评分。并比较A、B两组的治愈率、死亡率、并发症发生率、平均住院日，见表1。表1  两组病情及治疗结果比较A组术前APACHE评分（19.7±2.5）分，手术后28例的APACHE评分（21.3±3.4）分；治愈29例（80.5%），好转4例（11.2%），死亡3例（8.3%）。B组APACHE评分（17.3±2.8）分。治愈6例（66.6%），转院1例（11.1%），死亡2例（22.2%）。28例手术前后的APACHE评分采用计量配对资料t检验，差异无统计学意义（P>0.05）。早期手术治疗与非手术治疗的治愈率，死亡率采用χ2检验，P>0.05。但平均住院日差异有统计学意义（P<0.01）。

    3  讨论

    重症急性胰腺炎的早期一直在手术与非手术间的争议中不断，近20年来随着人们对这一疾病发病机制及病理生理等方面认识的不断深入，非手术治疗取得了较大的进步，但需要完善ICU监护和高端设备（ERCP、血液过滤等），基层往往受医疗技术条件及患者状况所限无法展开。若在“SAP早期应保守治疗”的思想指导下，外科医生往往难以下决心手术干预，致使部分本应早期手术治疗的患者脏器功能进一步衰竭而失去手术机会［7］。本组非手术治疗死亡的其中1例属类似情况。

    随着手术损伤控制原则的提出，对SAP不主张过大的手术而强调适度［8］的观点已逐渐被人们接受。我们采用的简化引流手术——胰腺被膜切开减压加小网膜囊置管灌洗。从手术前后的APACHE评分看差异没有显著性，临床观察中也没有加重对患者全身炎症反应综合征（SIRS）的证据。它减轻了急性反应期胰源性毒素的吸收；改善了胰腺的局部血液循环；缓解了腹腔高压从而减少和避免了腹腔间室综合征（ACS）的形成。对患者是利大于弊的。

    正确把握SAP的手术治疗时机是提高治愈率、降低死亡率的关键性决定。胆源性胰腺炎有完全梗阻、不完全梗阻和非梗阻三型之分［9］，对于完全梗阻型应早期手术治疗的观点国内外学者是一致的。而后两型临床上靠影像学检查较难判定。基层医院不能常规开展ERCP，无法施行Oddi括约肌切开取石和鼻胆管引流，在条件所限下积极行开腹胆囊切除，胆总管切开取石，T型管引流同时作有限的胰腺被膜切开减压及胰床置管引流是有效实用的方法。笔者体会到有下列情况者应采取早期简化引流手术：（1）起病急、进展快，有并发休克和（或）全身多器官功能不全综合征表现；（2）腹膜炎体征重、范围广、体温38.5 ℃以上，血常规：白细胞超过17.5×109/L，腹腔穿刺抽出较多血性渗液；（3）胆源性胰腺炎保守治疗24～48 h病情无好转，不能排除胆道梗阻；（4）有胆道梗阻或重症胆管炎表现。本组有3例爆发性胰腺炎经早期手术治疗有2例成活，更说明早期手术的重要性。

    De Waele等［10］对124例SAP病例的多因素分析表明手术干预不是影响预后的主要因素。基层医院因技术设备有限，早期手术指征不宜太严。本组28例手术前后的APACHE评分均数t检验，差异无显著性。表明手术打击不大，病人恢复快，缩短了住院床日，从而减少了住院费用。从使用抑制胰腺分泌的药物（如善宁）的时间、用量来看，手术后的用药时间短、用量少，因此，治疗费用低，具有非手术治疗不可取代的价值，适合基层医院开展。

【】
  1 中华医学会外分会胰腺外科组.重症急性胰腺炎诊治草案.胃肠病学，2002，7（1）：53.

2 王兴鹏.重症急性胰腺炎的临床治疗策略.中华急诊医学杂志，2006，15（2）：2.

3 刘续宝，张肇达.重症急性胰腺炎治疗方案的探索.中华外科杂志，1999，37（11）：660-662.

4 闫波，赵建妹，沈云志.重症急性胰腺炎非手术治疗进展.国际消化病杂志，2007，27（2）：2.

5 廖泉，郭俊超，赵玉沛.第十届全国胰腺外科学术研讨会纪要.中华外科杂志，2005，43：1037.

6 江景芝.中华综合医学理论与临床.北京：北京科学技术出版社，2002，399-400.

7 耿小平.重症急性胰腺炎手术指征与时机探讨.肝胆外科杂志，2007，15（1）：3-6.

8 刘永雄，韩天权，张圣道，等.第六届全国胰腺外科学术会议纪要.中华外科杂志，1997，35（3）：160.

9 毛恩强.如何掌握重症急性胰腺炎急诊手术指征.肝胆外科杂志，2006，14：161-163.

10 De Waele JJ，Hoste E，Blot SI，et al.Perioperative factors determine outcome after surgery for severe acute pancreatitis.Crit Care，2004，8:430-432.