改良Sugiura手术治疗门静脉高压症
【摘要】 目的 探讨改良Sugiura手术门静脉高压症。方法 回顾性分析对16例肝炎后肝硬化性门静脉高压症患者施行改良Sugiura手术治疗的情况。结果 结果：无手术死亡，随访率为13例（81.3%）。随访时间8个月～2年。无肝性脑病发生，再出血1例（7.7%）。结论 改良Sugiura手术治疗肝炎后肝硬化性门静脉高压症的操作并不复杂、安全、疗效满意。
【关键词】 肝硬化 门静脉 断流手术
笔者于2004年1月～2007年5月对16例肝炎后肝硬化所引起的门静脉高压症患者采用改良Sugiura手术治疗，现将治疗结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共16例，男14例，女2例。年龄22～55岁。全部患者均有上消化道出血史，出血次数1～3次不等，量多少不等，且经食管吞钡摄X线片或内镜提示有中、重度食管胃底静脉曲张。肝功能Child分级A级11例（69%），B级5例（31%）。
1.2 手术方法 （1）脾切除、贲门周围血管离断：我院均采用左肋缘下切口入腹，常规方法行肿大的脾脏切除术。完全离断结扎胃冠状静脉及其食管支和高位食管支、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉；注意少数患者存在的异位高位食管支。为彻底显露高位食管支和异位高位食管支，常规切断迷走神经，并打开食管裂孔处的膈肌角，同时结扎胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉。血管离断后的胃血供仅有胃右和胃网膜右动脉。为使断流更为彻底，需游离贲门上方8～10 cm长的食管。（2）于胃底部大弯侧切开胃壁约3 cm，经此切口置入28号或29号管型胃肠吻合器，在贲门上3～4 cm处应用7号线将食管扎紧缚于中心杆上，调整间距到达指定的击发为止，横断并同时吻合食管。退出管型吻合器后，关闭胃体部切口。（3）食管吻合处喷洒生物蛋白胶。在贲门周围把横膈腹膜与胃底浆肌层缝合数针，于脾窝及贲门处各置1根引流管，完成手术。
2 结果
2.1 手术并发症和死亡率 本组无死亡病例。术后并发症：胃内出血1例（6.3%），表现为胃管引出血性液2天，保守治疗出血停止，考虑为胃黏膜出血。胸腔出血1例（6.3%），置放胸引管引流治疗后痊愈，原因不清。大量腹水2例（12.5%），均为肝功能Child B级，积极保肝治疗后消退。
2.2 治疗结果 肝性脑病和再出血率：经随访，本组16例中有13例得到随访，随访率达81.3%；随访时间最长2年，最短8个月；随访内容主要为肝性脑病、再出血率和肝功能情况。本组无肝性脑病，再出血1例（7.7%）。得到随访者肝功能均有不同程度地改善，脾功能亢进得到完全纠正。1例再出血患者系术后8个月曾解过少量黑便1次，当时未做特殊检查。
3 讨论
门静脉高压症的方法分为分流术和断流术两大类，分流术是最早用于治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血手术方法，具有降压效果满意，食管静脉曲张消失率、止血率及腹水消失高等优点。但可发生两个严重并发症，其一为分流性脑病，门静脉中未给解毒的血液直接进入体循环，严重影响患者的生活质量。其二是肝功能进一步衰退，分流术减少了肝脏的门静脉血灌流量，肝供血减少，肝功能恶化，甚至肝功能衰竭。门奇断流术治疗门静脉高压症。其主要优点表现为：（1）维持一定的门静脉压力，增加向肝门静脉血灌注量。（2）断流术直接针对门静脉高压症导致曲张出血的食管下段和贲门区的侧支血管，止血效果确切。单纯门奇静脉断流术行贲门周围血管全部离断，术后再出血率为11%左右［1］，尤其伴血管性大出血者，疗效有待提高。许多学者认为单纯断流术后胃食管壁内仍存在反常血流及静脉曲张是远期疗效难以得到保证的原因。黄洁夫等［2］亦发现门静脉高压症患者食管黏膜下静脉显著扩张，血流量成倍增加。尚有学者［3］发现食管贲门部血管解剖结构共分4层：（1）表皮内血管层，是易破裂出血部位；（2）浅层静脉丛，广泛分布在表层下；（3）固有静脉，在肌层和黏膜间；（4）外层静脉。因此单纯行贲门周围血管离断术而不处理食管壁反常血流和曲张静脉，无法真正达到彻底断流，应是术后远期食管下段静脉曲张复发和再发血管性大出血的主要原因。1967年日本的Sugiura提出经腹行脾切除及贲门周围血管离断，切断迷走神经、幽门成形，经胸离断下肺静脉以下的食管旁有侧支血管。食管下段离断再吻合，大大地降低手术后再出血。Sugiura手术范围广泛，断流彻底，手术效果较好，但其手术创伤较大，手术死亡率较高，故只宜对肝功能良好，全身情况较佳的患者施行，国内多为肝炎肝硬化患者，故应用不普遍，后国内外学者对Sugiura原术式作了改进，特别是胃肠管形吻合器的临床应用，使食管横断吻合更为容易［4］。门奇断流术后，再发食管胃底曲张静脉破裂出血多因遗漏高位食管支和（或）异位高位食管支而使断流不彻底引起。胃冠状静脉的高位食管支一般于贲门上4～6 cm处进入食管肌层。少数存在异位高位食管支，它们在贲门上约7～8 cm处进入食管肌层。为此，门奇断流术中必须游离贲门上食管下段8～10 cm。对需要手术治疗的门静脉高压症患者，理想的手术效果应达到：防治出血效果好，再出血率低；术后肝功能影响小，肝性脑病发生率低；并发症发生率和死亡率低；生存质量高，远期疗效好。就本组治疗结果看，其再出血率、肝性脑病发生率与其他断流术的再出血率、肝性脑病发生率要低。此外，本组术后并发症也不多，术后全部患者的肝功能均有好转，说明本手术治疗肝炎后肝硬化性门静脉高压症的疗效令人满意［5］。其手术又不复杂，使用管型胃肠吻合器横断食管的同时又完成了重新吻合，操作简便而迅速。在此基础上我们在食管吻合处喷洒生物蛋白胶，贲门周围把横膈腹膜与胃底浆肌层缝合数针以达到覆盖减张作用。术后无吻合口漏及吻合口狭窄的发生。笔者认为本手术是一种值得和便于推广的门静脉高压症治疗方法，但要求断流彻底，掌握适应证与禁忌证。适应证：（1）肝功能Child分级为A级及B级；（2）有上消化道出血史经胃镜或钡餐证实有食管胃底静脉曲张；（3）有门静脉高压手术而再次发生出血者。禁忌证：（1）有重要脏器功能障碍不能手术者；（2）有门静脉高压但无食管胃底静脉曲；（3）肝功能为Child分级为C级，明显腹水及黄疸者。
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1 何强，梁力健.断流术治疗门静脉高压症的疗效分析.中华普通外科杂志，2005，20（4）:221-223.
2 黄洁夫.腹部外.北京:人民出版社，2001，1240.
3 黄延庭.门静脉高压症的血流动力学变化及临床意义.普外临床，1995，10（5）:296-298.
4 马优钢，陈化，吴孟超.改良Sugiura手术治疗门静脉高压症的疗效评价.中华普外科杂志，2002，17（3）:135.
5 陈小勋，林源，雷春芳，等.门奇静脉断流术与改良Sugiura术治疗门静脉高压症的比较.普通外科杂志，2006，15（1）:14-16.
