腹部闭合性损伤伴严重多发伤42例的诊治体会
【摘要】 目的 对42例腹部闭合性损伤伴严重多发伤的患者的临床资料进行系统回顾性分析，腹部闭合性损伤伴严重多发伤的诊断和经验。方法 42例中均行剖腹探查术，以及相应多发伤的处理。其中行胸腔闭式引流术１０例，经胸腹手术２例，颅内血肿清除术２例，四肢骨折手术内固定２例。结果 经治疗治愈出院38例，切口脂肪液化２例，胆汁瘘１例，因多器官功能衰竭而死亡１例。结论 腹部闭合性损伤伴严重多发伤的病人病情复杂、危重，必须迅速及时正确地早期诊断严重危及生命的损伤，力争早期建立静脉通道，边抗休克边手术治疗，手术探查全面细致，分清轻重缓急，以及腹外伤的处理。
【关键词】 腹部闭合性损伤；多发伤；诊治体会
收集了我科自２０００年１月～２００５年１２月收治腹部闭合性损伤伴严重多发伤42例患者的临床资料，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共42例，男31例，女11例。年龄８～５８岁，平均２６.４岁。受伤至初诊时间为３０ min～２６ h，其中在８ h以内者３２例，８～２６ h者10例。治伤原因为事故伤、高空坠落伤、挤压伤、打架及钝器伤。其中交通事故伤２１例，高空坠落伤６例，挤压伤５例，打架及钝器伤４例。合并休克者３２例，约占76.19％。
1.2 诊断 本组１２例为腹内多发脏器伤，部分为术后证实，约占28.57％，２４例合并腹外损伤，约占57.14％。本组全部行腹腔诊断性穿刺，有38例获阳性结果，阳性率约为90.48％；本组全部行全腹ＣＴ及腹部Ｂ超检查，确诊为腹内脏器损伤及腹腔内出血病例为38例，约占90.48％。有２例经再次腹穿获阳性结果，术前经颅脑及胸部ＣＴ检查，胸部正侧位片，四肢骨盆拍片２６例，合并多发肋骨骨折、肺损伤及血气胸者１２例，有脑挫裂伤者６例，颅内血肿者２例，有四肢骨折３例，骨盆骨折１例，其他四肢、头部、胸部软组织损伤等２４例。
1.3 治疗方法 本组42例中有35例有不同程度的休克，来诊后立即建立静脉通道，边抗休克边急诊行剖腹探查术。42例中脾破裂１６例次，行脾切除术１０例，脾修补术６例；肝破裂１２例次，肝修补术１１例，肝不规则切除术１例；单侧肾破裂８例次，行肾切除术６例次，修补２例次；膈肌破裂１例，行修补术；空回肠破裂５例次，均行肠修补术；直肠损伤１例次，行修补术，骶前引流；膀胱损伤４例次，行修补术；有肠系膜碾挫伤及腹膜后血肿各６例次，其中有两个或以上脏器损伤１２例。因多发肋骨骨折、血气胸行胸腔闭式引流术１０例，行胸腹联合探查术２例，因颅内血肿行开颅血肿清除引流术２例。四肢骨折切开复位内固定术２例，骨折石膏固定１例，骨盆悬吊牵引１例。
2 结果
在42例中治愈出院38例，约占90.48％，切口脂肪液化２例，经换药２周出院，有胆汁瘘1例，经通畅引流１个月出院。因多器官功能衰竭而死亡１例。
3 讨论
3.1 诊断 严重多发伤是指有２个以上脏器（系统）受累并伴有以下表现之一者：（1）休克；（2）颅内血肿，脑挫裂伤或脑干损伤；（3）腹腔内脏器损伤；（4）膈肌破裂、多发肋骨骨折、血气胸或肺损伤；（5）骨盆及胸腰椎骨折；（6）四肢长骨干骨折［1］。本组３６例均符合以上诊断标准，笔者认为腹部闭合性损伤伴多发伤的病人特点为多部位、多器官损伤，病情危重，伤情复杂，尤其是病人有昏迷及休克时腹内损伤征象容易被掩盖，为确定诊断增加难度。在基层，仍然主要通过翔实的询问病史、认真细致体格检查来获得临床资料，了解伤时暴力情况、损伤部位、程度，伤道情况，以及全面系统查体，在通过影像学技术及实验室检查及早做出诊断，为抢救生命赢得时间［4］。本组42例中全部检查腹部ＣＴ及Ｂ超，确诊病例为３6例，阳性率为85.71％，笔者认为在病情允许时，可以做此项检查。腹腔诊断性穿刺是简易、快速的诊断措施，是腹部损伤首选诊断措施，尤其是在基层医院，应重视腹穿。本组全部行腹穿检查，阳性率为90.48％；腹穿阴性，仍疑有腹部脏器损伤，可考虑再次腹穿检查［4］，本组有２例用此法确诊的，对于膀胱直肠损伤的病人应及早留置导尿，观察尿液的颜色、尿量变化，指导，并做尿常规检查。疑有直肠损伤应常规做直肠指检，必要时做肛镜检查。本组有１例经直肠指检确诊。对于腹部外部位损伤，因病人病情重，多数不宜搬动过多，笔者认为对多发伤的病人应首选Ｂ超检查，其具有无创伤、简易、准确率较高，有时可不搬动病人，且能动态观察病人。根据病人有头、胸部损伤，若病情允许，能搬动病人，应首选ＣＴ检查，能及早明确是否有严重颅脑损伤，胸部损伤，尤其是对昏迷及呼吸困难的病人，能及早明确诊断以及受伤情况、损伤程度。对于四肢骨折的病人在病人允许情况下做Ｘ线检查，病情不允许可先行外固定，待病情稳定时行Ｘ线检查做相应治疗［3］。
3.2 治疗 严重多发伤的病人，因病情危重、凶险，常合并休克，本组３5例有不同程度的休克，应力争在最短时间建立有效静脉通道，迅速扩容，抗休克治疗，做好血型鉴定等各项实验室检查，备足血源，并及早确定损伤部位及程度后，应先处理危及生命的严重损伤，一般可按胸—腹—脑—四肢、脊柱次序进行，边抗休克边准备急诊手术，在疑有腹部内脏器损伤时，应果断决定手术治疗。本组42例均行剖腹探查术，有多发肋骨骨折、肺损伤及血气胸者先行胸腔闭式引流再行剖腹探查术。在剖腹探查处理腹内脏器时分清轻重缓急，把抢救生命放在首位，进腹后先止血、后修补的原则，若有多处出血，先处理出血严重的脏器和部位，不可一发现损伤就处理。探查全面细致，不可忽略隐蔽性损伤，先从肝脾开始顺序探查，避免遗漏微小病灶，对消化道全程和实质脏器一律探查，易被忽略的膈肌膀胱十二指肠及胰腺均探查。对于有腹膜后血肿病人观察血肿范围，是否有搏动，有无扩大趋势，有无腹膜黄染及胃肠液颜色，必要时做血肿探查。腹部损伤常合并神经外科、胸外科及骨科情况，在抢救时以及手术过程中密切注意病情，随时处理，以抢救病人生命为第一位，必要时请专科医师协助诊治以及手术治疗。争取早期诊断、早期治疗，降低死亡率［2］。本组２４例有腹外部位损伤，均请专科医师会诊，治疗效果良好。然而，完成了手术不等于抢救成功，因严重多发伤常伴有创伤性休克，加之感染等因素往往出现多器官衰竭而危及生命。本组有１例严重挤压伤病人，因就诊时间长，肝破裂严重，又合并多发性肋骨骨折肺挫裂伤及右侧血气胸，术后发生急性肾衰竭，最终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。
总之，对于腹部闭合性损伤伴多发伤的病人应迅速准确地判断病情，早期诊断，及早抗休克治疗，及时手术治疗，选择合适的术式，分清病情轻重缓急，有效处理腹外损伤，是抢救病人生命的关键。
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1 胡国斌.腹部急症外.武汉：湖北科学技术出版社，1999，157-170.
2 袁建德.腹部损伤伴严重多发伤３２例诊治体会.普通外科杂志，２０００，９（５）：４６６-４６７.
3 李洁灵.严重多发伤的诊断.创伤杂志，１９８８，４（４）：２１８-２１９.
4 杨世炎，宁伟明，杨海峰.基层医院处理多发伤中腹腔内出血的体会，２００３，１２（１）：７４-７５.
