结肠镜、腹腔镜联合切除结直肠肿瘤的临床研究

         作者：刘彦,闵凯，刘俊,龚昭，肖新波，叶芳

【摘要】  目的：探讨结肠镜与腹腔镜联合切除结直肠肿瘤的临床疗效。方法：经病理诊断为结直肠肿瘤患者24例，按肿瘤良恶性分成A、B两组。A组于腹腔镜监视下，经结肠镜切除直肠腺瘤4例，结肠间质瘤2例，结肠腺瘤样息肉7例。B组在结肠镜指示下，经腹腔镜切除结肠癌7例，直肠癌4例。结果：A组患者平均手术时间为(15±3.4)min，术后发生肠道出血2例，无肠穿孔病例。B组患者均在腹腔镜下完成肿瘤切除术，平均手术时间为(129±17.5)min，术后无切口感染或吻合口漏。A组患者术后第3天痊愈出院，B组术后第9天痊愈出院。结论：结肠镜与腹腔镜联合切除结直肠肿瘤可以优势互补，是安全可行的。

【关键词】  结直肠肿瘤；腹腔镜检查；结肠镜检查

    基底部较宽、直径较大的结直肠良性肿瘤，通过结肠镜行内镜下肿瘤切除术时，容易发生肠穿孔，传统的开腹手术患者创伤很大，于是腹腔镜结直肠手术受到了青睐。但是，由于术者在腹腔镜手术中没有手的感觉反馈，对肿瘤准确定位较为困难，尤其是肿瘤较小、没有侵及浆膜面时。因此，很有必要探索腹腔镜下快速确定肿瘤部位及切除范围的方法。我们将结肠镜与腹腔镜相结合，为24例直肠肿瘤患者成功实施了手术，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2002年１月至200５年１０月，经病检确诊为结直肠肿瘤患者24例，男16例，女8例。平均56.3岁，其中低度分化直肠腺癌4例，结肠中-高度腺癌7例，直肠腺瘤4例，结肠间质瘤2例，结肠腺瘤样息肉7例。按肿瘤良恶性分成A、B两组。术前X线胸片及B超检查，无肺部或肝脏转移病灶，腹部CT检查无腹膜或盆腔转移病灶。

    1.2  手术方法

    1.2.１  Ａ组  腹腔镜监视下，用结肠镜切除肿瘤。病灶定位方法：气管插管全麻后建立气腹，脐缘作10mm Trocar置入腹腔镜，左右下腹部作10、5mm Trocar置入肠钳。手术台呈头低脚高位，向左侧倾斜15°~20°手术方法：通过结肠镜活检孔置入圈套器，或利用结肠镜头部或圈套器推动息肉暴露蒂部，或通过改变体位、适量注气或在息肉蒂部周围粘膜注射生理盐水，暴露蒂部，看清后用圈套器套住息肉，收紧圈套器压扎2~3min，待息肉颜色变紫后，在腹腔镜监视下电切。如果肿瘤所在部位肠壁穿孔或出血，可通过腹腔镜修补、缝扎止血及放置腹腔引流管。

    1.2.２  Ｂ组  结肠镜下肿瘤定位，腹腔镜手术切除。病灶定位方法：建立气腹、置入腹腔镜及肠钳方法、肿瘤定位方法与A组相同。先将结肠镜插入直肠、结肠进行检查，确定肿瘤部位和远、近端肠管的切除范围。腹腔镜手术医师通过结肠镜前端光源的指示，在结直肠肿瘤所在肠壁上用钛夹作标记，距肿瘤远、近端10~15cm（直肠肿瘤只结扎近端）处的肠管分别结扎棉布带以便牵拉。升结肠癌切除：用超声刀剪开升结肠右侧腹膜，游离盲肠、升结肠、结肠肝曲。分别用钛夹夹闭回结肠动静脉、右结肠动静脉、结肠中动脉右支。分离肠系膜直至右结肠动脉根部切断。撤除气腹，将右中腹Trocar扩大至4～5ｃｍ，将游离的右半结肠套入塑料袋后提出腹腔，切除右半结肠，行回肠-横结肠吻合术后将肠管还纳腹腔。缝合腹壁切口后，再次建立气腹完成手术。横结肠癌切除：用超声刀游离横结肠及其系膜，切断系膜并根据肿瘤位置用Endo?GIA切断结肠动脉的左或右侧支，充分游离结肠肝曲或脾曲。撤除气腹，将左中腹Trocar延长至4～5cm，将游离的横结肠套入塑料袋提出腹腔外，切除横结肠，行结肠吻合术后将肠管还纳腹腔。缝合腹壁切口，再次建立气腹完成手术。乙状结肠、直肠癌切除：用超声刀剪开降结肠、乙状结肠侧腹膜、直肠两侧腹膜和肠系膜，在肠系膜下血管根部用Endo?GIA切断血管。距肿瘤远端3～5ｃｍ切断直肠。左下腹切口延长至4～5ｃｍ，将肠管套入塑料袋提出体外，切除病变肠管，置入吻合器抵钉座后将肠管还纳腹腔。缝合腹壁切口，再次建立气腹，从肛门置入圆形吻合器行结直肠端端吻合术。

    2  结  果

　　A组患者平均手术时间为（15±3.4）min，术后发生肠道出血2例，再次内镜下止血成功；无肠穿孔病例，术后第3天痊愈出院。B组患者均在腹腔镜下完成肿瘤切除术，平均手术时间（129±17.5）min；术后无切口感染或吻合口漏，术后第9天痊愈出院。

    3  讨  论

    由于腹腔镜术者的手不能进入腹腔，从而失去了手的触觉反馈。Kurian等［１］认为，失去手的触觉功能是阻碍腹腔镜结直肠癌切除术普及的主要原因。因此，在腹腔镜下结直肠肿瘤准确定位十分重要。通常要结合术前结肠镜、钡剂灌肠等的检查，并需采取以下措施：（１）判断结肠肿瘤部位主要用肠钳钳夹肠管或观察肠管局部形态学改变；（２）直肠下端的肿瘤可由助手经肛门伸入手指协助确定肿瘤的位置；（３）在腹部作小切口，助手通过“蓝蝶”将手伸入腹腔，协助术者在腹腔镜下操作，即手助式腹腔镜手术［２］。在临床实践中我们体会到，若结肠肿瘤较大或已浸润至浆膜面时容易定位。但肿瘤直径＜2 cm或肿瘤未浸润至浆膜面时，腹腔镜下难以准确定位。有时为了确定病灶部位及切除范围，不得不反复钳夹肠管，对直肠中上端肿瘤更是如此。虽然术者通过“蓝蝶”，手可进入腹腔，但由于它是一次性耗材，费用很高［３］。能否严格遵循恶性肿瘤的手术原则是影响腹腔镜结直肠癌手术疗效的关键［４］。在腹腔镜结直肠癌手术中，反复用肠钳钳夹肿瘤所在的肠管，或用手触摸肠管，既费时间，又违背了肿瘤手术的无瘤操作原则。本组资料显示，将结肠镜引入腹腔镜结直肠癌手术，利用结肠镜前端光源的指示作用在肿瘤远、近端肠管上结扎棉布带牵拉。然后在腔镜下操作，可使腹腔镜下肿瘤的定位诊断变得简单且准确，避免了对肿瘤组织的反复钳夹或挤压。利用腹腔镜监视，进行结肠镜内镜下结直肠腺瘤或息肉切除术，可以及时发现和处理肠穿孔或出血，避免漏诊。腹腔镜与结肠镜结合，既可弥补腹腔镜手术时术者手触觉功能的丧失，又能弥补结肠镜手术时视觉功能的不足。为了避免术后肠胀气，结肠镜检查后，应吸净肠腔内的气体或内容物。由于本组病例较少，周期短，远期疗效尚有待于大宗病例的进一步观察。

【】
  　　［１］ Kurian MS,Patterson E,Andrei VE,et al.Hand?assisted laparoscopic surgery:an emerging technique［Ｊ］.Surg Endosc,2001,15（１０）:1227?1228.

［２］ 郭宝贤.手助腹腔镜手术在结直肠癌根治术中的应用［Ｊ］.微创外科杂志，2003，3（1）：2?3.

［３］ 王桐生，嵇振岭.手助腹腔镜结直肠切除术的进展［Ｊ］.中国微创外科杂志，2003，3（1）：85?86.

［４］ 周总光.重视结直肠癌腹腔镜外科的基本原则［Ｊ］.中国普外基础与临床杂志，2004，11(3)：197?198.