后腹腔镜辅助小切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术

            作者：赵先诚，胡道虎，王永全，周兵，石松山

【摘要】  目的：探讨后腹腔镜辅助小切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术的手术技巧。方法：用后腹腔镜辅助小切口为7例肾盂及输尿管肿瘤患者行肾输尿管及膀胱袖套状切除术，其中肾盂癌4例，输尿管癌3例。结果：7例手术均获成功，手术时间90～120min，平均108min，术中出血50～150ml，平均80ml。术后平均住院10d，无严重并发症发生。随访4～33个月，无肿瘤复发。结论：采用后腹腔镜辅助小切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术肾盂及输尿管肿瘤具有患者创伤小、出血少、手术时间短、并发症少、切除更完全等优点。

【关键词】  肾盂肿瘤； 输尿管肿瘤；腹腔镜术

    2003年1月至2006年9月我们为7例肾盂及输尿管肿瘤患者行后腹腔镜辅助小切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术，疗效满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组7例中男5例，女2例，48～77岁，平均61.2岁。其中肾盂癌4例，输尿管癌3例，术前均经Ｂ超、CT、IVP、逆行造影、输尿管镜检查以及脱落细胞学检查确诊为上尿路移行细胞癌，膀胱镜检查示膀胱内无种植转移。

    1.2  手术方法  手术在全麻下进行，留置导尿管，取健侧卧位，垫高腰部，略向患侧倾斜。先在腋后线肋缘下作2.0cm切口，钝性分开各层肌肉和腰背筋膜,用食指紧贴腰大肌将腹膜向前推开,扩开一小腔隙,插入自制水囊扩张器,向囊内注水300～500ml,扩张5min后,放水取出水囊;经此切口置入10mm Trocar，用7号丝线缝闭切口并固定Trocar，置入腹腔镜，充入CO2，压力为11～15mm Hg；在腹腔镜引导下分别在腋中线髂嵴上缘交界上方2cm及肋缘下与腋前线交界处置入10mm和5mm Trocar；置入操作器械，先打开Gerota's筋膜及肾周脂肪囊，暴露肾蒂；游离肾蒂中的输尿管，肾动、静脉；用Hem?o?lok血管夹先处理动脉，再处理静脉，近端一般需上3个血管夹，也可用45mm切割闭合器一次完成；游离肾上极、外侧缘及后面包括Gerota's筋膜及肾周脂肪囊，将肾脏完全游离；提起输尿管尽量向盆腔游离，最好能过髂血管；查无活动性出血后退出Trocar，关闭切口；患者改平卧位，重新消毒铺单，取患侧下腹部腹直肌外侧缘切口长5～6cm，逐层打开至腹膜，向内推开腹膜，暴露患侧输尿管向下游离至膀胱，以输尿管口为半径，切除膀胱壁瓣2～3cm。经切口取出肾、输尿管等标本，用可吸收线关闭膀胱，分别于肾窝及膀胱旁放置引流管，关闭切口。

    2  结  果

　　7例手术均获成功，手术时间90～120min，平均108min，术中血50～150ml，平均80ml。术中无邻近器官损伤及输血，术后住院7～12d，平均10d。无严重并发症发生。病理检查支持术前诊断，常规采用阿霉素30mg行膀胱灌注化疗，随访患者4～33个月，无肿瘤复发。

    3  讨  论

　　肾盂及输尿管肿瘤以移行细胞癌最为常见，其中肾盂癌在泌尿上皮肿瘤中的发病率仅次于膀胱癌，占肾肿瘤的10%，尿路上皮肿瘤的5%［1］。输尿管恶性肿瘤较少见，但近年随着诊断技术的提高和人们寿命的延长，肿瘤有增多的趋势［2］。肾盂及输尿管肿瘤诊断明确后，采用2个切口行肾输尿管及膀胱袖套状切除术是标准的方法［3］，其5年以上生存率可达55%［4］。随着腹腔镜设备的完善和技术的进步，国内外学者使用腹腔镜技术已进行了肾输尿管及膀胱袖套状切除术［5，6］，经腹或腹膜后单纯腹腔镜手术时间均显著长于开腹手术组［7］。1997年Keeley等［8］率先开展了手助腹腔镜肾输尿管及膀胱袖套状切除术，手的介入使器官探查、分离、切除及标本取出更为方便。但需手助器，切口直径需6~8cm，行膀胱袖套状切除术时暴露不够充分，切除膀胱组织范围也不一定够，同时缝合膀胱时需很熟练的腹腔镜下缝合操作技术。我们采取后腹腔镜辅助小切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术，将腹腔镜技术和开腹技术的优点相结合，与传统开腹手术相比创伤明显减少，手术时间大大短于单纯腹腔镜手术和手助腹腔镜手术，膀胱袖套状切除在直视下进行，切除范围更彻底，缝合更方便，暴露更好，经腹膜后更符合泌尿外科手术原则，引流物局限于后腹腔，对腹腔内脏器干扰少，二氧化碳吸收不比经腹腔手术多［9］。此术式具有难度低、创伤小、出血少、手术时间短、并发症少、切除标本完全、患者康复快等优点，达到了微创与安全有效的双重效果，值得临床推广。

【】
  　　［1］ Walsh PC，Retik AB，Vaughan ED，et al.Campbells urology［M］.7th Ed.Philadelphia:WB Saunders Company,1998:2383?2392.

［2］ 吴阶平，吴文斌，唐孝达，等.泌尿外［M］.济南：山东科学技术出版社，1993：492.

［3］ Anderstrom C,Johansson SL,Pettersson S,et al.Carcinoma of the ureter：a clinicopathologic study of 49cases［J］.J Urol,1989,142（2pt1):280?283.

［4］ Bloom NA,Vidon RA,Lytton B.Primary carcinoma of ureter:a report of 102 new cases［J］.J Urol,1970,103(5):590?593.

［5］ 马潞林,黄毅,卢剑,等.后腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除术35例报告［J］.中华泌尿外科杂志,2006,27（7）:450?452.

［6］ Kerbl K，Clayman RV，Mcdougall EM，et al.Laparoscopic nephroureterectomy：evalualuation of first clinical series［J］.Eur Urol，1993，23(4)：431?432.

［7］ Gill IS，Sung GT，Hobart MG，et al.Laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma：the Cleveland clinic experience［J］.J Urol，2000，164(5)：1513?1522.

［8］ Keeley FX，Sharma NK，Tolley DA.Hand?assisted laparoscopic nephroureterectomy（abstract）［J］.J Uorl，1997，157（suppl）：399.

［9］ Ng CS，Gill IS，Sung GT，et al.Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon dioxide absorption［J］.J Uorl，1999，162(4)：1268?1272.