后腹腔镜输尿管切开取石术28例报告

【摘要】  目的：探讨后腹腔镜输尿管切开取石术及处理输尿管并发病变的技术要点和疗效。方法：用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术28例，术中发现8例结石周围有息肉包裹，1例结石处输尿管明显狭窄，摘除息肉并电灼，行狭窄段输尿管切除吻合术。结果：28例手术均获成功，手术时间50~180min，平均80min；术中出血量平均20ml；肠功能恢复时间12~24h；术后无漏尿发生，3~4d拔除腹膜后引流管，术后住院7~9d；双J管术后1个月经膀胱镜拔除。随访28例2~20个月，B超及IVU检查证实患者肾盂积水及肾功能好转，所有病例无输尿管切开处狭窄，结石无复发。结论：后腹腔镜输尿管切开取石术安全有效，可同时处理继发性输尿管病变，对于无腹膜后手术史或有开腹手术指征的输尿管结石均可采用。

【关键词】  输尿管结石；腹腔镜术

    2004年8月至2006年6月我们为28例患者行后腹腔镜输尿管切开取石术,疗效满意,现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  28例中男17例,女11例,35~68岁,平均46岁。均为输尿管上段结石，左侧19例,右侧9例，1例对侧肾无功能，合并慢性肾功能不全，1月后行后腹腔镜下右肾切除术（病检为右肾结核肾自截)。结石最小12mm×10mm,最大18mm×15mm，25例有1枚结石，3例有2枚结石。18例有急性肾绞痛发作史，患者术前均经B超、KUB和IVU或逆行输尿管肾盂造影检查，3例KUB检查阴性，IVU肾脏不显影的病例作磁共振尿路造影(MR urog raphy,MRU)。28例均有结石部位以上输尿管梗阻和肾盂积水，远端输尿管通畅。5例有重度肾积水，23例术前有1~2次体外冲击波碎石术(extracorporeal shock ware lithotripsy,ESWL)史,均无明显结石排出。术中发现8例结石周围有息肉包裹，其中1例结石处输尿管明显狭窄，不能通过F5输尿管导管。

    1.2  手术方法  术前常规摄结石定位X线片,清洁灌肠，留置导尿管。患者全麻,取健侧卧位,腰部垫高，纵形切开腋后线肋缘下 (A点 ) 20mm,钝性分离肌层,撑开腰背筋膜,食指推开腹膜,扩出腔隙,插入自制的气囊扩张导管,充气 600ml维持5min,建立后腹腔间隙,再于腋中线髂嵴上方2cm (B点 )和腋前线肋弓处(C点 )分别置入10mm、5mm Trocar。经B点置入腹腔镜,注入 CO2气体,维持压力10～12mm Hg。以腰大肌及肾下极为标志,在腰大肌前内侧找到并纵行切开肾周筋膜,在肾下极水平找到输尿管，根据定位X线片游离结石段输尿管,并于结石段上方以内藏式刀片于结石处及其近段切开输尿管，用电钩剥离与输尿管粘连的结石，用分离钳取出结石，摘除息肉并电灼，输尿管狭窄1例行狭窄段切除输尿管吻合术。经输尿管切口置入F6双J管，用4?0可吸收线缝合输尿管切口3~5针，后腹膜腔放置橡胶引流管自B点引出。

    2  结  果

　　28例患者手术均获成功，手术时间50~180min，平均80min，术中出血量10~50ml，平均20ml。肠功能恢复时间12~24h，术后无漏尿发生，术后3~4d拔除后腹膜腔引流管,术后5d拔除导尿管，术后住院7~9d。双J管手术后1个月经膀胱镜拔除。28例均获随访，随访时间2~20个月，B超及IVU检查证实随访病例肾盂积水及肾功能好转，所有病例无输尿管切开处狭窄，结石无复发。

    3  讨  论

　　输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%，横径>8mm者只有少数患者能自行排石［1］,20世纪80年代前，此类患者常需行开腹手术取石。ESWL的出现及输尿管镜和经皮肾镜技术的进步使输尿管结石开腹手术取石的比率明显减少，但是由于长期停留于输尿管内的结石刺激粘膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成肉芽包裹，长期慢性炎症可致输尿管炎性狭窄，使ESWL和输尿管镜碎石取石困难。此外，由于输尿管上段结石用输尿管镜操作时易进入肾盂，导致手术失败。当结石以下输尿管严重狭窄合并肾盂积水时， ESWL碎石后排石困难，为了及时解除梗阻和感染，挽救肾功能，应及时手术取石。1979年Wickham报道了第1例经腹膜后途径的腹腔镜输尿管切开取石术，1992年Gaur用扩张腹膜后腔隙的水囊法，使后腹腔镜手术迅速推广，为治疗输尿管中上段结石增加了可选择的手段。2004年8月至2006年6月我们用后腹腔镜技术治疗输尿管中上段结石患者28例,取得了满意的效果。

    3.1  腹腔镜手术适应证  后腹腔镜的手术指征在多篇均有论述［2，3］，即ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等失败的输尿管结石；结石较大、质硬，局部停留时间过长，有炎性息肉包裹，输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需手术治疗的。

    3.2  腹腔镜手术操作中几个难点的处理  经后腹腔途径已成为多数术者的共识［2?5］，本组28例全部经后腹腔途径手术。通过水囊形成后腹腔间隙，再逐步分离扩大能满足手术的视野，虽然不如经腹腔清晰,但对腹腔内器官干扰少,易引流，不会对全身生理状况产生严重影响。按照张旭等［3］方法操作能顺利找到结石段输尿管，术前KUB平片可以大致确定结石所在，切开Gerota's筋膜后根据结石的部位,可直接在肾门至肾下极水平分离出扩张的肾盂或输尿管，在手术中一旦找到扩张的输尿管后即固定输尿管，可以有效防止结石上移，然后对输尿管稍作游离，用腔内尖刀在结石段输尿管上方全层切开输尿管壁，用不带电的电钩剥离与输尿管粘连的结石后取出。Nualyong等［6］报告一组腹腔镜输尿管切开取石术，未缝合输尿管切口，术后40%输尿管漏尿。Gaur等［7］报告了101例腹腔镜输尿管切开取石术(后腹腔途径100例,经腹腔途径1例)，未缝合输尿管切口组手术时间平均66min，缝合组92min，全组总的平均漏尿时间为5.5d，而输尿管内置入支架并缝合输尿管切口后平均为3.2d。张旭等［3］报告26例行后腹腔镜输尿管切开取石术，全部留置双J管并缝合切口，术后无一例发生漏尿。本组28例均留置双J管并缝合切口2~4针,术后无漏尿发生，术后3~4d拔除后腹膜腔引流管，明显缩短了住院时间，减少了住院费用与并发症的发生。因此我们认为，留置双J管和缝合切口很有必要。放置双J管时，将两段质地较硬F4输尿管导管分别插入双J管的膀胱端和肾盂端，自输尿管切口将双J管置入输尿管内，近端达肾盂，远端进入膀胱腔，再拔除作为支撑的输尿管导管。用输尿管导管作双J管的支撑既有足够的韧性，使放置双J管变得较容易，又能避免因金属导丝过硬穿出双J管导致输尿管损伤的可能。

    3.3  积极处理输尿管病变  输尿管结石长期停留或嵌顿使输尿管发生慢性炎性改变和增生，形成息肉。小的息肉一般不能发现，多表现为结石长时间停留和ESWL治疗无效。伊岱旭等［8］报告，输尿管结石开腹手术时电灼息肉，本组8例在后腹腔镜输尿管切开取石后发现息肉，用分离钳摘除息肉并电灼，快速冰冻切片报告为息肉样改变，其中1例输尿管管壁增厚，管腔明显狭窄，F5双J管不能通过，切除病变输尿管，上下端距病变处约0.5cm，远端切口纵向切开0.5cm,并用3?0可吸收线间断缝合输尿管行输尿管端端吻合，先缝合后半部，置入F6双J管并调整位置，再同法缝合前半部［9］。我们的体会是：在腹腔镜的放大作用下，能更容易的发现输尿管息肉，更准确的处理，输尿管吻合时避免输尿管扭曲和吻合处张力过大，进而减少吻合后输尿管狭窄。后腹腔镜输尿管上段切开取石术具有安全有效，创伤小，出血少，并能同时处理继发病变，术后患者疼痛轻，康复快，住院时间短等优点。随着手术技术的熟练,我们认为，对无腹膜后手术史的病例，凡需要开腹手术治疗的输尿管结石均可行腹腔镜输尿管切开取石术。

【文献】
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