胸腰段椎体结核前后路内固定手术的比较

                 作者：朱伟民，付丽，蔡荣，薛向东，张美心

【摘要】  　　目的 探索胸腰段椎体结核前后路内固定的适应证。方法 对我科14 例胸腰段椎体结核前后路内固定手术进行分析。结果 前路内固定术，术中出血多时间长，但病灶清除较彻底，矫正脊柱后凸角度大；后路内固定术，术中出血少时间短，但病灶清除欠彻底，矫正脊柱后凸角度小。术后随访6个月～2年，14 例胸腰段椎体结核术后均一期愈合，无手术并发症，X线片显示骨性愈合。结论 前路内固定适宜于病损1～2个椎体且破坏严重，病灶清除后需要植骨恢复高度，结核处于静止期，寒性脓肿较大，脊髓压迫有截瘫者；后路内固定适宜于病灶主要位于后方，且局限于一侧的椎体破坏，病灶局限不需要植骨，无截瘫，无巨大脓肿，多椎体尤其跳跃性脊柱结核的患者。

【关键词】  脊柱结核 内固定 胸腰脊柱

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组14 例，男8 例，女6 例；年龄17～62 岁，平均37.8 岁。病程8个月～2年。部位：T11椎体4 例，T12椎体3 例，L1椎体4 例，L2椎体2 例，L3椎体1 例；其中累及2椎体1 例，3椎体1 例，并发截瘫1 例，肾结核1 例。

　　1.2  材料和方法 

　　14 例病人均经过3～4周的抗结核药物，待血沉下降接近正常和患者全身中毒状况改善后再进行手术。前路内固定采用肾切口。暴露病变后先吸净脓液，刮除破坏的椎体及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，行椎管内减压，在相邻的上下正常椎体各置1枚螺钉，适当撑开，矫正后凸畸形及恢复椎体高度，用自体肋骨、髂骨或钛网植骨嵌入，放置异烟肼链霉素药球，最后完成钢板内固定。后路内固定采用经后路正中切口，剥离两侧骶棘肌，暴露椎板和关节突，分别在病椎相邻的上下椎体钻入椎弓根钉，并两侧装置固定杆，撑开复位椎间隙后固定。然后翻身经一侧或两侧倒八字切口进行病灶清除。术后继续抗结核药物治疗9～12个月，定期复查肝功能和血沉。

　　1.3  结果 

　　前路内固定手术6 例，时间3.2～4.5 h，平均为3.8 h；术中出血600～1 000 mL，平均780 mL。神经功能恢复E级5 例，C级1 例。矫正脊柱后凸角度10°～25°，平均15.3°。后路内固定手术8 例，时间2.4～4.2 h，平均2.8 h；术中出血400～600 mL，平均520 mL。神经功能恢复8 例均为E级，矫正脊柱后凸角度8°～12°，平均8.7°。本组14 例均获随访6个月～2年，平均9个月。X线片显示均获骨性愈合，腰背部疼痛消失，复查血沉降至5～21 mm/h，无局部复发。

　　2  讨 论

　　2.1  内固定在脊柱结核中的作用 

　　近年来脊柱结核的发病率呈上升趋势。人们从脊柱骨折需要良好稳定性联想到脊柱结核，认识到脊柱的稳定和重建是脊柱结核的治疗关键，只有达到结核病变局部的稳定，脊柱结核才能由静止到治愈。过去采用卧床或石膏床均不能达到病变局部绝对制动，故结核复发率高，而近年来开展的结核病灶清除植骨融合内固定术已取得实效。临床结果表明，脊柱结核术后复发的主要原因为脊柱稳定性的严重破坏影响了病椎间的骨性融合。如郑晨希等［1］报道的结核病灶清除椎间植骨融合椎弓根钉内固定及金大地等［2］报道的一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核均取得良好的效果，但对于胸腰段椎体结核采用前路内固定还是后路内固定，在临床选择上应有所区别。

　　2.2  前路病灶清除植骨融合内固定术 

　　国内郑晨希等较早地将椎体钉用于脊柱结核内固定手术，以提高病椎骨性融合率。之后随着各种新型脊柱前路内固定材料的出现，如Oriant钢板、Z?plate等，使得操作方便，复位效果好，固定可靠，稳定性好，有效防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，同时也有效地矫正后凸畸形。Yilmaz［3］报道，38 例胸腰椎结核病灶清除并钢板内固定术后病灶愈合无复发。金大地报告前路钢板内固定术治疗胸腰椎结核11 例，术后平均病灶愈合3.8个月，后凸畸形矫正10°±6°。但该手术创伤大、风险高、出血多，需要在前路显露病椎上下各一个正常椎体，可在病区造成新的破坏引起病变的扩散，影响椎体的血供。尤其在处理腰横动脉时更需小心仔细，而且对于病椎累及超过3个椎体及跳跃性脊柱结核，其固定十分困难。因此，我们认为对于以下情况适用前路内固定，病损1～2个椎体且破坏严重，病灶清除后需要植骨恢复高度，结核处于静止期，寒性脓肿较大，脊髓压迫有截瘫者。

　　2.3  后路内固定 

　　后路内固定是在病灶清除植骨融合的基础上同时或二期行后路内固定术。常用Harrington、luque棒、CD系统等，以达到稳定脊柱和矫正畸形的目的。Moon等［4］采用后路Harrington棒固定，前路病灶清除植骨融合治疗44 例胸腰椎结核，术后4～6个月病灶骨性愈合，后凸畸形平均矫正19°。本手术从后路进行内固定，具有操作简单、出血少、能在内固定同时矫正畸形等优点，但该手术的缺点是术中需变换体位或二次手术，导致手术时间延长。由于先进行后路内固定，前路椎体间植骨不能有效撑开，纠正后凸畸形的效果相对差些，且内固定加速上下椎体的退变。因此，我们认为以下情况适用后路内固定，病灶主要位于后方，且局限于一侧的椎体破坏，病灶局限不需要植骨，无截瘫、巨大脓肿、多椎体尤其跳跃性脊柱结核。

　　手术前应接受3～4周正规的抗结核治疗，以血沉下降至接近正常和患者全身中毒状况改善为指标，如果血沉无明显下降但全身状况明显改善也可进行手术，因为巨大脓肿的存在，单靠药物是很难使血沉降至正常的范围。术后加强营养，继续抗结核治疗9～12个月，定期复查，每2个月化验肝功及血沉1次。另外，手术者的熟练成度与内固定选择有很大关系，一般来说应尽可能选择自己熟悉的术式。

【】
  　　［1］郑晨希，饶书城，牟至善.椎体钉在胸椎结核手术治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，1992，12(6)：401.

　　［2］金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华骨科杂志，2000，38(12)：900?902.

　　［3］Yilmaz C，Selek HY，Gürkan I，et al.Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1999，81(9)：1261?1267.

　　［4］Moon MS，Moon JL，Moon YW，et al.Pott′s paraplegia in patients with severely deformed dorsal or dorsolumbar spines：treatment and prognosis［J］.Spinal Cord，2003，41(3)：164?171.