腰椎转移癌临床误诊原因分析
作者：冯世庆，雪原，孙景城，刘涛，郑永发，马信龙，王沛，郭世绂
摘要：目的 探讨腰椎转移癌临床误诊原因。方法 对我院1996年1月至2003年11月收治的35 例腰椎转移癌患者进行回顾性研究，通过分析其临床表现、入院诊断(外院诊断及门诊诊断)、影像学检查、以及术后病理诊断，探讨误诊原因。结果 35 例腰椎转移癌患者误诊6 例，误诊率为17.14％。结论 在脊柱转移癌的诊断中应正确认识影像学检查的作用，将临床、病理、影像三者有机结合，以降低临床误诊率。
关键词：转移癌；脊柱；误诊
Analysis of Misdiagnosis of Clinical Lumbar Metastatic Carcinoma
Abstract：Objective To explore the main reasons of cinical misdiagnosis of lumbar metastatic carcinoma so as to establish theoretic basis for clinical diagnosis and build up corrective diagnosis.Methods From January 1996 to November 2003，35 cases with lumbar metastatic carcinoma were respectively reviewed，there were 22 males and 13 females，aging from 31 to 71 years(average，51 years).Case history ranged from 3 to 72 months respectively，(average，37.5 months).All the clinical parameters including age，sex，clinical symptoms，admitting diagnosis (other hospitals` and outpatient diagnosis)，radiographic evaluation，pathologic evaluation after surgery.All factors were involved to determine the correlation with misdiagnosis.Results 6 of 35 cases were misdiagnosed，misdiagnosis rate was 17.14％.Conclusion Medical imaging plays such an important role in diagnosing lumar metastatic carcinoma cases that we are to reconsiderate using clinical、pathologic and medical imaging appropriately in order to reducing clinical misdiagnostic rate.
Key words：metastatic carcinoma；spine；misdiagnosis
脊柱肿瘤的表现在早期并不具有特异性，且由于脊柱解剖结构的特殊性，临床工作中诊断脊柱恶性肿瘤存在较大的困难。我们往往会把它与常见的脊柱疾患如椎间盘突出症、椎管狭窄症和骨质疏松性骨折等疾病混淆，尤其与脊柱结核的鉴别十分重要。
1 临床资料
1.1 一般资料 35 例患者，男22 例，女13 例；年龄31～71 岁，平均51 岁。病史3～72个月，平均37.5个月。4 例既往前列腺癌病史，其中1 例已切除双侧睾丸行去势手术，3 例既往肺癌病史，1 例既往乳腺癌病史，其他患者既往无重要相关病史。
1.2 临床特点 所有患者均以腰腿疼入院。1 例具有腰神经根根性刺激症状，一般止痛药效果不显著，静卧咳嗽时加重，诊断为椎间盘突出症。10 例腰痛较重，无明显神经根刺激症状，有间歇样跛行，其中4 例伴低热、盗汗、消瘦体质，在X片上均可出现椎间隙变窄，椎旁软组织阴影，诊断为腰椎结核。1 例以腰痛及左下肢疼痛3个月收住院，初步诊断为腰椎滑脱症，最终病理报告为肺癌骨转移。35 例腰椎转移癌患者共计6 例误诊，误诊率为17.14％。
1.3 影像学检查 其中有29 例患者均行X线检查，9 例X线表现骨质疏松、骨质脱钙征象；4 例有椎间盘突出、椎间隙变窄改变；5 例有椎板、黄韧带及关节突不同程度增生，椎管狭窄表现；12 例有腰椎骨质破坏及细小骨质增生钙化，且伴有椎旁软组织阴影；5 例有椎体压缩、边缘不清等改变。 6 例有椎骨溶骨性改变，1 例成骨性改变，2 例有骨膨胀性改变。16 例患者行CT检查，11 例支持转移癌诊断，3 例支持腰椎管狭窄症，1 例支持腰间盘突出症，1 例支持腰椎结核。8 例患者行MRI检查，5 例支持转移癌诊断，2 例支持腰椎管狭窄症，1 例支持腰椎结核。5 例行ECT全身骨扫描检查，以确定转移病灶的性质并为是否手术以及手术方法提供直接的依据，8 例患者行PET－CT全身F18－FDG扫描检查，以确定原发病灶。
1.4 与结果 35 例患者中15 例行手术治疗，单纯后路减压9 例，6 例行侧前方病变椎体切除人工椎体置换侧块钢板内固定。保守治疗8 例，转往专科6 例，6 例患者放弃治疗自动出院。8 例术中送冰冻切片病理检查，7 例定性为恶性肿瘤，1 例报告为骨质疏松改变。其余经穿刺活检病理回报或术后病理报告均为转移癌，术后行放疗、化疗处理。术后2～10个月发现原发灶5 例；肺癌3 例，肝癌1 例，小肠恶性淋巴瘤1 例。术后1个月出现不全瘫者2 例，截瘫者2 例，复查CT示，椎体明显破坏且有肿瘤压迫马尾，仅给予安慰及对症治疗。术后20天死亡1 例，死于呼吸衰竭；2 例生存18个月，1 例生存3年意外死亡。
2 讨 论
2.1 脊柱转移癌的一般特点 任何器官的恶性肿瘤都可以发生骨转移，最容易发生骨转移的肿瘤有乳腺癌、肺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌、胃癌、直肠癌、神经母细胞瘤等，其中又以乳腺癌、肺癌、前列腺癌发生骨转移率为最高。而转移部位按由高到低排列依次为：骨盆、股骨、脊柱、肋骨、肱骨、肩胛骨、胫骨、颌骨、胸骨、锁骨及颅骨。总的是躯干及四肢的近心端为高发，远心端为低发［1］ 。有报道称20％以上的恶性肿瘤由椎体转移［2］，发生于椎体的转移癌，最常见于椎体的前部和后部，此于椎体的血液供应有关，椎体的动静脉主要供应椎体的前部和后部，肿瘤细胞及沿此血管进入椎体，并主要破坏椎体的前后部骨质，椎弓根和椎体附件的破坏多由椎体后部病灶扩展所致，极少见有单独原发性破坏。在脊柱转移癌中，又以腰椎转移癌最为常见，一般认为此与Batson静脉丛有关［3］ 。 本组35 例中有5 例同时发生在颈椎和腰椎，9 例发生在胸椎和腰椎，21 例单发生在腰椎。
2.2 结核与转移癌的鉴别诊断 本组35 例中有4 例被误诊为脊柱结核。两种疾病均可出现低热、盗汗、消瘦体质，在X片上均可出现椎间隙变窄，椎旁软组织阴影。脊椎结核多数病例在X线片上看到死骨和骨痂形成，而肿瘤破坏常常累及椎体后角及椎弓根，可视为重要鉴别诊断要点。一般来说，脊柱结核脓肿大部分呈梭形，常常超过2个或2个以上椎体，而肿瘤常常呈半球形，软组织阴影很少超过2个椎体。李少良等［4］报道给予充分时间动态观察，通过抗痨治疗、支持疗法，脊椎结核患者多在1～2个月内体质转佳，疼痛缓解；相反，肿瘤病人虽然经支持疗法甚至多次输血仍每况愈下。这种动态观察对诊断肿瘤和结核具有重要意义。同时正发射型机断层(Positron Emission Tomography，PET)对转移癌和结核难以鉴别，脊柱结核肉芽肿常常有巨噬细胞聚集，示踪剂分布较密集，难以与单个椎体转移癌鉴别。
2.3 影像学检查在脊柱转移癌诊断中的作用 普通X线一直是脊柱疾病的常规检查方法，应用范围广、价格低廉、图像空间分辨率高，是CT和MRI检查必须参照的基础资料，对骨肿瘤的检出及良、恶性骨肿瘤的诊断能提供有价值的信息。但X线平片最大的不足是密度分辨率不高，对早期脊柱转移癌的显示有一定的限度，只有当骨髓、椎间盘等病变的晚期发生骨骼改变时才能做出诊断。更由于脊椎的解剖结构复杂，其结构在X线平片上显示相互重叠，位于附件及下胸椎、上胸椎区的肿瘤极易漏诊。同位素扫描虽能较敏感地发现早期小的转移癌，骨显像能够较X线检查早3～6个月发现骨转移癌，此法的高敏感性使骨显像诊断骨转移癌具有特殊的价值。其主要特点是在骨显像图上呈现多个形态各异、大小不等的放射性分布增高区。它还可以更全面地了解病变累及范围，对方案的确立和预后估价具有更确切的价值。但是其假阳性率较高或特异性较低，多数情况下，难于从骨显像图上对某一局限性放射性增高或减低做出明确的诊断［3］。CT具有较高的密度分辨率，密度分辨率比X线平片敏感10～25倍，但空间分辨率稍逊于X线平片，能较好显示骨质结构、骨髓和其周围软组织、病变与邻近组织的空间关系，可避免X线平片因脊椎结构复杂重叠的缺点，可发现X线平片不易发现的细微病变，能较准确地反映病变的范围和程度，但不便于大范围的搜索检查，对跳跃式的病变也易漏诊，不如普通X线方便、直接和视野开阔，位于椎体上缘的成骨性转移癌CT可能漏诊，并与休莫氏结节(Schmorl nodule)混淆［5］。MRI多密度分辨力高，具有良好的软组织分辨率，尤其对骨髓异常非常敏感，能清晰地显示轻微的、早期的骨髓异常变化，但对钙化、骨化、纤维组织和骨的微细结构等观察以及在骨膜反应的表现上不如X线和CT。而且其空间分辨率较差，对安装有心脏起搏器、体内有顺磁性金属物和幽闭恐惧症的患者不能接受MRI检查，所以通常不用于转移癌的检查［6］。PET/CT的发明是医学影像学的又一次革命。PET是用解剖形态学方式进行功能、代谢和受体显像，并提供分子水平信息的一项前沿医学显像诊断技术。PET显像是利用回旋加速器加速带电粒子轰击靶核，产生如F18 等带正的放射性核素。利用正电子核素F18等(它们多是人体组成的基本元素)及其标记的具有携带生物信息的人体生物活性物质如糖、氨基酸、脂肪、核酸、配基或抗体等作为示踪剂引入机体。正电子核素F18在衰变过程中发射带正电荷的电子，正电子在机体组织中运行很短距离(2～3 mm)后，即与体内的负电子结合，发生湮没辐射，产生一对能量相同(511 keV)但方向相反的γ光子。PET采用符合探测技术，探测到这一对光子，得到人体内不同脏器的核素分布信息，通过机进行图像重建处理，得到人体内示踪剂的分布图像，从而反应机体组织功能、代谢信息。PET/CT有以下特点：CT与PET硬件、软件同机融合；解剖图像与功能图像同机融合；同一幅图象既有精细的解剖结构又有丰富生理、生化分子功能信息；可用于肿瘤诊断、治疗及预后随诊全过程；高灵敏度、高特异性、高准确性；PET、CT单独能实现的，PET/CT一定能实现；PET/CT能实现的，PET或CT单独不一定能实现。可以有效地帮助我们寻找原发病灶，严格掌握手术适应证和正确放化疗，同时对患者的生存价值和生活质量评价都有很大帮助［6］。上述脊柱的各种影像学检查方法都各有自身的优缺点，在应用时应掌握好它们各自的主要适应证和禁忌证，优先选择有效的检查方法，提高诊断和鉴别诊断水平。本组病例发生误诊的重要原因之一就是未能把X线、CT和MRI合理应用于脊柱肿瘤的临床诊疗工作中。
2.4 对脊柱转移癌的认识有待提高 认真做好术前诊断，包括临床症状、体征、病史、影像学检查及各种化验检查，不能单纯依靠X线平片决定病变性质，有困难时，可进行CT、MRI、ECT、PET－CT检查。本组35 例中只有16 例做了CT检查，说明术前诊断不够严密。实践证明，对疑难病例不要单凭经验，应用先进检查手段来弥补临床不足很有必要。认真掌握好手术适应证，马忠泰［7］提出转移癌患者如出现下列情况应行手术治疗：a)单发转移癌；b)转移癌致不全瘫。要正确认识骨转移癌与原发灶之间的关系，约有半数骨转移癌不能首先确诊原发病灶，且原发灶以外的其他症状及体征可能早于恶性肿瘤症状出现前数月甚至几年［8］。来我院就诊的35 例患者中有6 例在确诊为转移癌后放弃治疗，自动出院回家，患者及家属对待脊柱转移癌的态度都很消极。我们认为，对待转移癌患者的态度应该积极一些，应该从各个方面提高患者的生命质量［9］。在脊柱转移癌的诊断中应将临床、病理、影像三者有机结合，必要时运用经皮椎弓根技术CT引导下穿刺活检［10］，以降低临床误诊率。
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［1］刘子君.骨肿瘤和瘤样病变12404例病例统计分析［J］.中华骨科杂志，1982，6：162.〖1〗
［2］Narayan S，Deyo RA.Tumors of the spine：Diagnosis and clinical management［M］.Philadephia：WB Sunder Company，1990：270.〖1〗
［3］罗锡圭.骨肿瘤的核医学影像诊断［J］.临床医学影像杂志，1997，8：9092.
