Kugel补片腹膜前修补腹股沟疝改良术式介绍
【摘要】 Kugel补片修补腹股沟疝可对腹壁存在的薄弱区域，即肌耻骨孔进行有效修补。与传统无张力手术将补片放置于腹横筋膜前相比， Kugel补片放置于腹膜前间隙，可避免简单对抗腹腔内压力，并对其进行有效利用以固定补片。除原理上更有利于修补腹壁薄弱外，运用Kugel补片手术尚有复发率低，恢复快、适用范围广泛的特点。
【关键词】 Kugel补片 腹膜前修补
1 手术方法
1.1 手术设计的原理 目前，常用的无张力疝修补术以腹横筋膜前补片修补为主，而腹膜前补片修补术中具有代表意义的是腹腔镜疝修补术中的完全腹膜外修补（totally extraperiteneal hernia repair,TEP）手术，Kugel手术［１－３］，PHS手术［4］及改良Kugel手术［５－７］ 。Kugel补片放置于腹膜前间隙，覆盖 “肌耻骨孔”，即：上界为腹内斜肌和腹横肌弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹内斜肌，外侧为髂腰肌围成的区域。可有效填补腹壁缺损，并防止复发与再发疝的形成［５］。就原理而言， Kugel手术将腹腔内压力充分分散在整个补片上，而补片前的肌耻骨孔以其各界限起到支撑作用，并形成反作用力，与补片后的腹腔内压力共同将补片固定在腹膜前间隙。补片边界超过肌耻骨孔的界限，因此补片不易自肌耻骨孔脱出。国内改良Kugel手术未改变原手术设计腹膜前修补的特点，而仅在手术入路方面加以改进［５－７］。
1.2 补片设计的特点 Kugel补片为双层聚丙烯编织网片，外围互相结合，结合带外有防皱裙带。补片具有独特的记忆弹力环，利于展开，并提供一定的受力面。这避免了传统补片前入路修补时，腹腔压力集中于缺损边缘的缝线上。同时，防皱裙带有助补片适应疝环周边的解剖结构［６，８］。另外，位于补片中央的定位袋使补片安置更为便利，这些特点也有助于防止术后疝的复发［1］。
1.3 手术步骤 在耻骨结节与髂前上棘连线中点作长3～ 4cm的切口，内外侧分别占1/3与1/2，沿腱膜纤维走行切开腹外斜肌腱膜，钝性分离至腹横筋膜。在内环上方作一3cm垂直切口，不必打开内环，经切口进入腹膜前间隙，游离出一个处于腹膜与腹横筋膜之间，前抵内环口、精索、股管以及“海氏三角”的空间。如上妥善处理疝囊后，即可在腹膜与腹横筋膜之间置入Kugel补片,并完全展开,覆盖肌耻骨孔［１－３，８］。这样的手术设计可以使Kugel补片在适当放置的情况下，覆盖腹股沟所有潜在的薄弱区域，即肌耻骨孔的范围［３］。
1.4 手术方式的改良 我国学者尝试了各种基于标准术式的改进型手术。罗成华等［5］前入路腹膜前放置Kugel补片，黄磊等［7］报道经腹股沟切口行Kugel腹股沟疝修补50例，方法基本类似，均以常用方法对腹股沟区进行解剖，避免使用较为陌生的后入路方式。具体为：自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方1.5～2 cm处向耻骨结节作一斜行4～5 cm的切口，依次切开其下组织，向内侧对腹外斜肌腱膜进行分离，保护髂腹股沟神经与髂腹下神经，完全显露内环及其上方。斜疝时在内环处切开腹横筋膜，找到并分离疝囊，显露腹膜外脂肪后即达到腹膜前间隙。此时可在此间隙内游离一空间，此空间范围与Kugel医师所倡导的范围［１，２］类似：向内到腹直肌后侧、内下至耻骨联合后面、外上缘在疝外侧3～4 cm，下至Cooper韧带以下。此过程中，男性可在内环上精索腹壁后2～3 cm，女性子宫圆韧带可切断，随腹膜与髂外血管分离［７，９］。直疝时则在分离腹膜前间隙时将疝囊分离，进而分离腹横筋膜与腹膜［５－７］ 。
有学者认为，改良Kugel手术关键在于：（1）完全疝囊颈周围腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，正确进入腹膜前间隙；（2）在腹壁下血管后侧建立腹膜外间隙；（3）确保补片平整放置，覆盖整个肌耻骨孔，3/5位于腹股沟韧带以上，2/5位于腹股沟韧带以下且覆盖于髂血管表面。如此，则补片安置后可将斜疝、直疝与股疝发生的潜在区域完全覆盖［５－８，１０］。
关于补片是否应当与周边组织缝合固定，大部分学者认为只需一针穿过补片前层与上层腹横筋膜缝合固定便已足够［１，７］。有学者认为，Nyhus I型无需缝合固定，其余分型，尤其是直疝，需将补片前层与疝环周边腹横筋膜缝合固定［７］；而当疝环周边腹横筋膜薄弱时，可将补片前层与耻骨梳韧带缝合固定［６，１０］。
2 手术适应证与禁忌证
多数学者认为，使用Kugel补片的两类手术（Kugel与改良Kugel）覆盖了所有可能产生腹股沟疝的潜在腹壁薄弱位置，即肌耻骨孔，达到“全腹股沟修补”，因而适用于直疝、斜疝和股疝，以及复发疝和复合疝［９－１１］，补片还可用于切口疝［１２］，尤其适用于年老体弱，合并慢性咳嗽、便秘等复发疝危险因素的患者［１３，１４］。
据Schroder 等［１５］报道，使用Kugel补片修补复发疝病例再次复发比例达到27.8%，因此认为该术式不适用于复发性腹股沟疝。
对于嵌顿疝，李悦等［１６］报道3例使用该手术，效果良好，无术后感染发生，可见嵌顿疝并不是使用Kugel补片的绝对禁忌。
对于曾经使用其他补片后复发的病人，Kugel医师曾认为，腹股沟区的腹膜前既往手术，如前列腺手术或腹膜前缝合的疝修补术后患者应视为手术禁忌［１，２］。黄磊等［７］采用改良Kugel手术进行修补3例，取得良好效果。他们认为改良Kugel手术切口暴露整个腹股沟区，可以直视下解剖，并在一些放置补片术后复发的病例中顺利取出补片后置入Kugel补片，而传统手术方式不具备这一特点。因此，国内学者认为采用改良Kugel手术更易分离粘连，亦有利于顺利创建腹膜前间隙［７，１０］。
由于补片属于异物，多数学者认为其不适用于绞窄疝。18岁以下患者也不宜使用，因其可能对少儿发育有不良影响［１，１７］，因此以上两种情况应视为Kugel手术禁忌证。
3 手术效果
Kugel手术作为一种新兴手术，其开展时间较短，大部分显示，国内大部分学者手术操作的时间一般在40～60 min左右［５，１８］，也考虑到学习曲线的问题，估计该手术在国内推广使用后，耗时将会缩短并达到国外学者报道的30 min左右［３，１９］。
对于改良Kugel手术，李悦等［６］报道手术平均耗时23 min，黄磊等［７］报道50例手术平均耗时36 min，洪楚原等［１０］报道平均耗时28 min。这与国外学者行原始Kugel手术时间相仿，且术后恢复活动时间在6～12 h，与原始Kugel基本相同，因此同样具有“微创”效果［６，７，１０］。
关于术后复发情况，Kugel医师在1999年正式介绍该术式之前开展了902例修补手术，初期5例复发（复发率为0.6%），近3年无1例复发［１，２］，国内学者在应用中几乎未发现复发病例［５，１３］，或仅低复发［７］。Schroder 等［15］认为，受学习曲线的影响，Kugel手术初期阶段的复发率高，约18.2%，而掌握后复发率约2.9%，并指出学习曲线在36例左右［１７］。更多国外学者则报道未发现复发病例，或仅低复发。总体而言，多数学者认为Kugel术后复发率为0.6%～0.9%，与其他已在临床开展的开放式无张力修补术后复发率（约1%）相比，Kugel术后复发率略低或基本持平［１，２］。
对于改良Kugel而言，由于采用了外科医师较为熟悉的前入路，缩短了学习曲线，且有利于较大疝囊的解剖，并更易发现合并的复合疝等特点，该手术复发率更低。李悦等［6］采用改良Kugel修补103例，无复发，洪楚原等［１０］修补了178例仅1例复发（0.6%），充分说明改良术式能有效缩短学习曲线，避免由于不熟悉后入路所导致的早期复发。
腹股沟疝修补除了注意避免复发外，常将术后疼痛以及恢复日常行动所需时间纳入评价范围。Ceriani等［１２］随机对照研究发现，术后疼痛、止痛药使用及日常行动恢复方面，Kugel组患者显著优于Plug组（P<0.05）。有学者发现， Kugel组患者伤口疼痛明显低于Perfix组、下床活动时间明显早于Perfix组（两项比较，P<0.05）［１４］。由上可见，Kugel手术有利于患者尽早恢复日常行动，且对避免患者术后疼痛有利，而改良Kugel手术在补片放置方面与原手术方式相同。因此，当具有以上所述Kugel手术所具有的一切优点。
除复发与疼痛外，在有关术后其他并发症的研究中，Hoste等随访中发现：25例术后1例发生皮肤浅层感染，1例血肿形成（0.08%），对症后痊愈［８］。
手术费用方面，Fenoglio等［３］分析了1 072例Kugel术后认为，Kugel术与腹腔镜术一样具有恢复快、低复发的特点，随访期间复发率为0.47%。该手术平均花费2 253美元，相比腹腔镜术的4 826美元，更为。手术无须全麻，时间短，能避免腹腔镜技术对医师的高技术要求，因此值得推广。
4 结语
Kugel手术由于其设计上的独到之处，具有微创、少缝合、绝对无张力的特点，更具备“全腹股沟修补”的特点。而改良Kugel手术具备原手术方法优点的同时，更有利于治疗大疝囊、复合疝等病例；且采用临床上早已熟悉的前入路，有效缩短学习曲线，避免早期复发。两种手术均将补片放置于腹膜前，修补时注重合理利用腹腔压力而非简单对抗，由此得到低复发、恢复快的结果，并在培训中增进医师对腹膜前间隙与耻骨肌孔的认识。虽然有学者通过随机对照研究发现，腹横筋膜前疝修补术可能仍然优于腹膜前修补（Kugel术即属此类），但这必须将现阶段医师对后入路的不熟悉因素以及较长的学习曲线考虑在内，因此大部分学者仍对这一手术方式充满信心。当然，其价值的真正体现仍有待于大量的手术以及长期的随访。
【】
[1] Kugel RD. Minimally invasive， nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy[J]. Am J Surg, 1999，178(4):298-302.
[2] Kugel RD. The Kugel repair for groin hernias[J]. Surg Clin North Am, 2003，83(5): 1119-1139.
[3] Fenoglio ME, Bermas HR, Haun WE, et al. Inguinal hernia repair:results using an open preperitoneal approach[J]. Hernia, 2005,9(2):160-161.
[4] Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ. A bilayer patch device for inguinal hernia repair[J]. Hernia, 1999, 3(9):161-166.
[5] 罗成华，李基业，沈笛，等. 前入路腹膜前放置Kugel补片修补治疗腹股沟疝（附45例报告）[J].外科理论与实践，2005，10（2）：151-153.
[6] 李悦，洪楚原，陈德. 经内环入路放置Kugel补片治疗腹股沟疝 [J].内镜杂志，2005，11（10）：1059-1061.
[7] 黄磊，唐健雄，陈革，等 经腹股沟切口Kugel腹股沟疝修补术应用体会（附50例报告）[J].外科理论与实践，2004，9（4）：349-352.
[8] Hoste W, ｖan-Nieuwenhove Y, Vierendeels T. Early Belgian experience with the Kugel patch inguinal hernia repair[J]. Acta Chir Belg, 2006，106(1):44-46.
[9] 廖斌，张明哲，何山，等.应用Kugel补片腹膜前修补腹股沟疝40例报道[J].四川医学，2006，27（6）：617-618.
[10] 洪楚原，梁国健，林建生. 改良Kugel微创腹股沟疝修补术[J].广东医学，2006，27(6):899-900.
[11] Misawa T, Sakurai M, Kanai H, et al. Kugel herniorrhaphy: clinical results of 124 consecutive operations[J]. Surg Today, 2005，35(8): 639-644.
[12] Ceriani V, Faleschini E, Sarli D, et al Femoral hernia repair: Kugel retroparietal approach versus plug alloplasty: a prospective study[J]. Hernia, 2006，10 (2): 169-174.
[13] Baroody M, Bansal V, Maish G. The open preperitoneal approach to recurrent inguinal hernias in high-risk patients[J]. Hernia, 2004，8(4):373-375.
[14] Furukawa K, Taniai N, Suzuki H， et al. Abdominal incisional hernia repair using the Composix Kugel Patch: two case reports[J]. Nippon Med Sch, 2005, 72(3): 182-186.
[15] Schroder DM, Lloyd LR, Boccaccio JE，et al. Inguinal hernia recurrence following preperotoneal Kugel patch repair[J]. Am Surg, 2004,70 (2): 132-136.
[16] 李悦，洪楚原，陈德. Kugel补片治疗同侧腹股沟多种疝并存的体会[J].临床外科杂志，2005，13（2）：89-90.
[17] 李基业，姚胜，王世斌，等. Kugel自膨式补片和Perfix网塞修补腹股沟疝比较研究[J]. 临床外科杂志，2005，13（10）：632-633.
[18] 张波，江勇，谭卫林. Kugel手术修补腹股沟疝的临床应用（附15例报告）[J]. 中国微创外科杂志，2005，5（9）：730-732.
[19] Ceriani V, Faleschini E, Bignami P, et al. Kugel hernia repair: open “mini-invasive” technique. Personal experience on 620 patients[J]. Hernia, 2005，9(4): 344-347.
