保留胫骨止点的

                 作者：张文涛，黄英，卢世璧

摘要：目的  研究保留胫骨止点的自体绳肌肌腱移植重建交叉韧带的优缺点。方法  自2001年7月至2005年3月间我院收治交叉韧带断裂患者33 例，前交叉韧带断裂17 例，后交叉韧带断裂10 例，前后交叉韧带断裂并外侧副韧带断裂3 例，前后交叉韧带并内侧副韧带断裂3 例。其中男性28 例，女性5 例。平均年龄28.2 岁(18～45 岁)。平均随访时间3.9年(范围0.5～5年)。使用特制取腱器将半腱肌腱和股薄肌腱从肌腹中抽出，回折锁边缝合成四股，穿过胫骨和股骨隧道。远端经过骨孔以界面钉固定或经过骨桥固定。结果  按照JOA膝关节韧带损伤疗效判定标准，手术前后评分分别为46.0分和79.8分，Lysholm膝关节评分标准手术前后分别为54.4分和80.3分(P＜0.001)。胫骨前移：术前平均10.9 mm(范围9～13 mm)，术后平均3.6 mm(范围0～7 mm)(P＜0.001)。结论  保留胫骨止点的绳肌肌腱移植，可以适用于前后交叉韧带重建，其优点是取材方便，并发症少，胫骨隧道不再需要内固定。

　　关键词：绳肌肌腱；腱止点；交叉韧带；重建
　　
　　Hamstring Autograft ACL Reconstruction with the Hamstring Insertion on Tibia Preserved

　　Abstract：Objective  To study the characters of tibia insertion preserved hamstring autograft to reconstuct the Cruciate ligament.Methods  From Jul.2001 to Apr.2005.33 cases of cruciate ligament rupture are treated with this methods，of them，17 cases of ACL rupture，10 of PCL，3 of ACL，PCL and MAL rupture，3 of ACL，PCL and LAL rupture.28 male and 5 female patients.They are 28.2 years old average(from 18 to 45 years).The semitendin and gracilis tendon are harvested while their tibial insertion preserved with a special instrument.The tendonsis clear of muscle and turn back to form alop，with Krokow suture.Whin the tendon were pass through the tunnel in tibial，no internal fixation is needed，and in femurtunnel，they can be fixed with interface screw or through bone bridge.Results  The JOA knee score is improved from 46.0 to 79.8 points(P＜0.001).The Lysholm score is changed from 54.4 to 80.3 paints(P＜0.001).Conclusion  Autograft of hamatring with their tibial insertion preserved to reconstruct knee cruciate ligament is easy and reliable，needs not the tibial tunnel fixation divice.

　　Key words：hamstring；autograft；cruciate ligament；reconstructure
   
　　膝关节交叉韧带断裂的重建方法很多，目前韧带重建材料多为自体来源，比如自体髌骨髌腱胫骨结节、绳肌腱和股四头肌腱。近年来，同种异体肌腱和合成材料成为新的研究热点。本文报告了使用保留绳肌腱胫骨止点肌腱移植重建膝关节交叉韧带的初步经验。

　　1  材料与方法

　　所选病例为2001年7月至2005年3月间我院收治的交叉韧带断裂患者33 例，前交叉韧带断裂17 例，后交叉韧带断裂10 例，前后交叉韧带断裂并外侧副韧带断裂3 例，前后交叉韧带并内侧副韧带断裂3 例。其中男性28 例，女性5 例。年龄18～45 岁，平均年龄28.2 岁。

　　1.1  手术方法  患者平卧，床尾和小腿下垂。取胫骨结节内侧斜切口，由内上向前下，长约4 cm，在缝匠肌止点的深层分别分离出深层的股薄肌腱和半腱肌腱，保留胫骨止点。使用特制取腱器将半腱肌腱和股薄肌腱从肌腹中抽出，刮除肌腱上残留的肌肉纤维。将肌腱回折，锁边缝合(共4股)或2个双股(用于双隧道重建)待用。分别经胫骨和股骨隧道穿过肌腱。为保证界面钉与股骨隧道方向一致地逆行拧入，需在屈膝120°固定肌腱远端于股骨隧道。肌腱在胫骨的止点不作处理。通常半腱肌和股薄肌可获取的腱性部分长度约23～25 cm。能形成长度12～14 cm的4股韧带结构，足够进行前(后)交叉韧带重建用。

　　1.2  功能锻炼方法  术后立即带长腿铰链式交叉韧带支具。术后3周内每日3次松开锁定装置，0°～60°内被动活动膝关节3次，每次30 min。术后6周和12周时活动限度分别为90°和120°之内。术后第2天患肢即可在支具保护下负重行走。

　　1.3  临床资料与随访  手术前及随访时，按照JOA膝关节韧带损伤疗效判定标准和Lysholm膝关节评分检查记录膝关节功能，与健侧对比记录胫骨前(后)移位差异程度。本组无失访病例，随访时间平均3.9年(范围0.5～5.7年)。

　　1.4  资料收集与统计分析  病人复诊时由本文第三作者带领的小组进行复诊，收集资料。第二作者(病案科)完成随访和资料统计分析。

　　2  结    果

　　按照JOA膝关节韧带损伤疗效判定标准，手术前后评分分别为46.0分和79.8分。Lysholm膝关节评分标准手术前后分别为54.4分和80.3分(P＜0.001)。前抽屉试验(以健侧为对照)中胫骨前移距离之差平均减少了7.3 mm。术前平均10.9 mm(范围9～13 mm)，术后平均3.6 mm(范围0～8 mm)(P＜0.001)。

　　3  并发症

　　翻修1 例。患者为小腿遭受向后外方向的拉力导致后交叉韧带损伤并前交叉韧带部分损伤。第一次手术进行后交叉韧带重建，术后1年时复查患者自觉膝关节仍不稳，前后抽屉试验均阳性。关节镜检查发现部分损伤的前交叉韧带已完全断裂，后交叉韧带结构完好，但是有蹦极效应，韧带在骨隧道关节腔一端无骨性愈合，移植的韧带可在骨隧道内拉动。采用股四头肌腱重建前后交叉韧带，术后10个月复查，患者已恢复一般军事训练。疗效不佳1 例，患者前交叉韧带重建术后前抽屉试验胫骨前移达到8 mm，但患者觉得膝关节稳定性有改善，拒绝翻修手术。

　　4  讨    论

　　进行膝交叉韧带重建术时，使用自体腱性组织比较多，其中髌骨髌腱中1／3胫骨结节最常见，但是取材部位的并发症较多。比如患者的膝前痛、不能跪立等，在取材后2年，髌腱的组织学、查体和影像学均不正常。近年来自体绳肌肌腱移植应用比较多。有作者经动物实验证实(BTB)骨骨愈合在1年时有类似韧带止点的韧带组织、纤维软骨、钙化软骨和骨组织移行结构，但四层结构分界不明显，没有“潮线”形成。腱骨愈合在1年时可见分界清楚的韧带止点四层结构，“潮线”也比较。他们认为腱骨愈合的转归成熟比骨骨愈合快［1］。尽管双股半腱肌肌腱已经达到前交叉韧带的强度，但是目前大多数作者还是采用四股的半腱肌腱股薄肌腱来重建交叉韧带。常用的方法是将半腱肌腱和股薄肌腱自胫骨止点上切断，然后用环形腱剥离器将腱性部分从肌肉内抽出，形成两条游离的肌腱，回折后形成四股待用。这样做的优点是取材快，肌腱游离后可以由助手在另一个手术台上作预张力等处理，同时术者准备骨隧道而节约时间。但是，完全游离的肌腱两端都要固定在骨隧道内，既增加了手术时间，更增加了手术费用。保留绳肌腱在胫骨的止点，省略了肌腱在胫骨的固定，只是在股骨隧道部分需要固定，比如界面钉，用于肌腱固定的时间和费用都会减半。一般成年人的绳肌腱双折后可以达到12～13 cm长，足够重建前交叉或后交叉韧带。遇到膝关节脱位伤，关节内外各重要韧带(3条韧带或以上)广泛破坏时，可以考虑以绳肌腱重建前交叉韧带，以带髌骨上极骨块的股四头肌腱重建后交叉韧带(或相反使用绳肌腱重建后交叉韧带)。外侧副韧带以半束股二头肌腱重建，内侧副韧带以髂胫束条重建。以腓肠肌外侧头复合体向近端移位修复膝后外侧结构，关节囊紧缩缝合。有MRI研究证实半腱肌腱和股薄肌腱被抽出后，在手术后6～12个月，75％的病例可以发现肌腱再生，与鹅足的保留部分融合，屈膝力量也同步恢复。而切取髌骨髌腱胫骨结节后，对伸膝装置的影响比较大，有研究表明伸膝力量在术后1年时仍不能完全恢复。如果髌韧带有损伤，或者有髌骨下移，就不能切取髌骨髌腱胫骨结节进行交叉韧带重建［2］。目前人工合成韧带还没有广泛应用，有报告使用LeedsKeio(LK)聚酯韧带重建前交叉韧带后平均13年的随访结果，结果28％的韧带已经撕裂，56％的膝关节松弛加重。所有的膝关节都发生退行性变，而对侧关节的退变发生率仅为39％［3］。当然，绳肌肌腱移植也有一定的问题，比如容易出现隧道扩张的雨刷现象，如果采用双股半腱肌腱移植，还可能出现蹦极效应。实际上这两个问题的发生都是肌腱与骨隧道侧壁没有发生可靠愈合造成的。要避免这两个问题，就要使移植肌腱在隧道内靠关节腔的部分与隧道侧壁紧密接触。使用界面螺钉时，在股骨一端的界面钉应固定在靠近关节腔一侧。同理，如果胫骨隧道也使用螺钉，应拧到尽量靠近胫骨关节面的皮质骨。

　　：

　　［1］蒋青，林共周，曲绵域，等.前十字韧带重建后止点转归的研究［J］.中华骨科杂志，2001，3：176178.〖1〗

　　［2］Lin CF，Wu JJ，Chen TS，et al.Comparison of the insallsalvati ratio of the patella in patients with and without an ACL tear［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005，13：811.〖1〗

　　［3］Murray AW，Macnicol MF.10～16 year results of Leeds，Keio anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Knee，2004，11：914.