微生态肠内营养在结直肠癌患者围手术期的应用
【摘要】 目的：探讨微生态肠内营养在结直肠癌患者围手术期应用中的疗效。方法：将 90例结直肠癌患者随机分为3组：常规组（RT）、肠内营养组（EN）及添加微生态制剂肠内营养组（EMN）。观察患者术中肠道清洁度以及术后排气时间、吻合口漏、感染情况以及菌群失调情况，并监测手术前后内毒素、CRP、TNF水平变化及淋巴细胞计数改变。结果： 术后排气时间EN组及MEN组均早于RT组（P<0.05），而EMN组早于EN组（P<0.05）；第1次排便后细菌油镜计数结果示 EN组及MEN组均明显低于RT组（P<0.05）,而EMN组低于EN组（P<0.05）。术后外周血内毒素及CRP水平EN组及MEN组均低于RT组（P<0.05），而EMN组低于EN组（P<0.05）；外周血淋巴细胞计数EMN组较术前有所增加（P<0.05）,其他两组无明显变化；TNF水平各组均高于术前水平（P<0.05）。肠腔清洁度、吻合口漏、切口感染率及腹腔感染率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：添加微生态制剂肠内营养能有效防治患者肠道菌群失调，增强机体免疫力，促进肠道功能恢复。
【关键词】 结直肠癌 微生态肠内营养 菌群失调 免疫力
Clinic application of enteral microecopharmaceutics nutrition in the perioperation of colorectal cancer
【ABSTRACT】 Objective: To investigate and evaluate the clinical effect of enteral microecopharmaceutics nutrition in the perioperative of patients with colorectal cancer. Methods: 90 patients with colorectal cancer were randomly divided three groups:the routine treatment （RT） group， the enteral nutrition （EN） group and the enteral microecopharmaceutics nutrition （EMN）group. To observe the entreo-cleaness in operation and the time of deflation,stomal leak,the conditions of infection and dysbacteriosis after operation and monitor the changes of endotoxin, CRP, TNF and the number of lymphocyte in serum befor and afer operation. Results: After operation, the time of deflation in the EN and EMN group were earlier than the RT group （P<0.05）,and the EMN group was earlier than the EN group（P<0.05）. The bacterium counted by immersion objective after the primary defecation in the EN and EMN group were markedly less than that in the RT group（P<0.05）, and the EMN group was less than the EN group（P<0.05）.In addition, the level of endotoxin and CRP in serum markedly decreased in the EN and EMN group compared with the EN group（P<0.05）, and the EMN group was less than the EN group（P<0.05）;the number of lymphocyte in serum increased after operation in the EMN group （P<0.05）, and the others have not significant alteration; the level of TNF in serum all increased after operation, and the EMN group was higher than the others（P<0.05）. The entreo-cleaness in operation, stomal leak and the conditions of infection were not statistically significant（P＞0.05）. Conclusions: The enteral microecopharmaceutics nutrition can effectively protect and therapy the dysbacteriosis, encourage the functional recovery,and can also enhance the paitents' immunity.
【KEY WORDS】 Colorectal cancer·Enteral microecopharmaceutics nutrition· Dysbacteriosis·Immunity
肠道菌群失调、机体免疫力低下常易导致各种术后并发症。本研究在术前准备和术后恢复中分别给予3组结直肠癌患者以不同的治疗：常规治疗（routine treatment，RT），肠内营养治疗（enteral nutrition，EN）及添加微生态制剂肠内营养治疗（enteral microecopharmaceutics nutrition，EMN）,旨在通过比较分析其临床疗效，以求找到防治肠道菌群失调、 加强机体免疫力，促进肠道功能恢复的有效途径。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2003年10月~2006年8月符合入组条件的结直肠癌患者90例，男56例，女34例，年龄34～78岁，平均58.7岁。行右半结肠切除术17例，左半结肠切除术24例，乙状结肠切除术14例，直肠前切除术19例，Miles手术16例。随机分为RT组28例，EN组31例，EMN组31例。
1.2 临床观察与治疗 入组病例行常规术前检查，排除合并严重心肺肝肾疾病、并发肠梗阻、出现远处转移病灶及存在手术禁忌者。随机入组。RT组：术前3 ｄ进少渣半流食，术前1 d进清流质食物；术前3 d开始口服50％硫酸镁30 ml/d至手术前晚，同时口服甲硝唑及吡哌酸；手术前日下午清洁灌肠，术后常规补液，排气后逐渐由流质过渡为半流质饮食，最终恢复普通饮食。EN组：术前3 d开始口服瑞素 （华瑞制药公司生产，每瓶500 ml，1 kcal/ml） 1500 ml/d至手术前晚，口感不适者经细硅胶营养管滴入，同时口服甲硝唑及吡哌酸；手术前日下午清洁灌肠；术后第1天经胃管以15～30 ml/h滴入瑞素250 ml，第2天以25～50 ml/h速度滴入500 ml；第3～7天1 000～1 500 ml/d（如未拔除胃管,滴速为80～100 ml/h；如已排气拔除胃管则改为口服，不足液体量由静脉补充）。EMN组：术前在EN组治疗基础上加用微生态制剂（商品名为“金双歧”，深圳万泽双奇公司生产）2 g, 3次/d，术后将药物混入瑞素中滴入，拔除胃管后改为口服。
1.3 观察指标 （1）各组术后吻合口瘘、切口感染和腹腔感染的发生情况。（2）各组术中肠道清洁度分级。Ⅰ级: 肠腔清洁, 无粪水；Ⅱ级: 有少量粪水, 无胀气；Ⅲ级: 有较多粪水，胀气；Ⅳ级:有成形粪便。（3）各组术后肛门排气恢复时间。（4）各组第１次排便后粪检，行改良科氏染色，油镜下观察细菌数，判断菌群失调情况。
1.4 检测指标 各组手术前1天及术后第5天行血清内毒素、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF）水平检测及外周血淋巴细胞计数。
1.5 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析。计量数据以x±s表示，采用方差分析、q检验；分类数据采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
２．１ 3组观察指标的比较 3组吻合口瘘、切口感染率、腹腔感染率及肠腔清洁度差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后排气时间EN组及MEN组均早于RT组（P<0.05），而EMN组早于EN组（P<0.05）；EN组和EMN组发生菌群失调比率明显低于RT组（P<0.05）,而EMN组低于EN组（P<0.05）。见表1。
２．２ 3组检测指标术前术后的变化 术后血清内毒素及CRP水平EN组和EMN组均低于RT组（P<0.05），而EMN组低于EN组（P<0.05）；外周血淋巴细胞计数EMN组较术前有所增加（P<0.05），其他两组无明显变化；TNF水平各组均高于术前水平，而EMN组最高（P<0.05）。见表2。
3 讨论
结直肠癌患者围手术期处理包括术前3 d的肠道清洁准备工作，手术的创伤和应激，以及术后抗生素的应用，每个环节对机体都有不良影响：（1）术前3 d的肠道清洁准备工作，由于限制饮食引起各种营养素的摄入不足，导致肠道黏膜萎缩，屏障功能损害，从而增加肠道细菌异位发生率和肠源性感染的机会［1］。（2）手术的创伤和应激以及术后抗生素的应用，可破坏肠道微生态平衡，导致菌群失调和细菌异位［2］。（3）围手术期处理造成的营养素缺乏、手术损伤及微生态失衡可导致机体免疫力低下，进而增加各种术后并发症的发生率。
本研究通过90例结直肠癌患者的临床资料发现，术前和术后早期应用微生态制剂能显著改善围手术期处理对机体造成不良影响。表１示术后排气时间EMN组早于RT组和EN组，第１次排便后油镜计数细菌结果EMN组低于RT组和EN组，表明EMN能促进胃肠道功能恢复，有效防治肠道菌群失调。表2示术后外周血内毒素及CRP水平EMN组低于RT组和EN组，外周血淋巴细胞计数EMN组较术前有所增加，TNF水平各组均高于术前水平, 而EMN组最高，证实EMN能有效增强机体免疫机制。EMN之所以能显著改善围手术期处理对机体造成不良影响，不仅靠肠内营养支持，更重要的是依赖微生态制剂，其作用机制很复杂，至今尚未清楚。可能的机制如下：（1）抗菌作用，益生菌通过菌膜屏障产生亲脂分子抑制致病菌和条件致病菌对肠上皮的黏附、定植［3，4］。（2）免疫作用，乳酸杆菌作为微生态制剂中常用的益生菌，可刺激脾中的NK细胞的活性［5］。（3）调节神经肌肉活性，从而调节肠道的蠕动，改善肠道功能［6］。
EMN不仅能有效清洁肠道，而且能明显改善常规围手术期处理对机体造成的各种不良影响，有效加强肠道黏膜屏障的保护作用，防治菌群失调，提高机体免疫力，促进肠道功能恢复。结直肠癌患者围手术期肠道营养及应用微生态调整应该充分引起重视。
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