老年急腹症中伴发全身炎症反应综合征及细菌感染的特点及其防治方法
作者：柳汉荣 花天放 邱光庭
【关键词】 老年人 急腹症 全身炎症反应综合征 细菌感染
老年人由于病理生理特点，各器官功能都有不同程度的退行性变，合并心脑肺疾病多，出现急腹症时，症状体征均不典型，临床诊治较困难。现对本院外科2003~2006 年就诊的87例老年急腹症患者的临床资料进行回顾性分析，探讨老年急腹症患者伴有SIRS及细菌感染时的特点及诊治方法。
1 资料分析
本组老年急腹症患者87例，男41例， 女46例，年龄(74.6±7.2) 岁，引起急腹症的疾病种类见表1。发生腹痛至首次就诊时间平均40h，有明显腹膜刺激征21例(24%)。腹部B超10例，腹部CT 11例，稀钡灌肠8例，腹腔穿刺1 例，肠镜10例。根据全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准［1］：①体温﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/min；③呼吸﹥20次/min或PaCO2﹤4.26 KPa(32mmHg)；④WBC﹥12×109/L或﹤4×109/L，或中性幼稚粒细胞﹥10%，凡符合上述两项以上指标者可诊断为SIRS。本组入院时伴有SIRS 31例(35.6%)。术前合并心肺脑等脏器功能不全或慢性疾病：高血压21例，冠心病或心肌病9例，心肌梗死1例，糖尿病7例，脑梗塞、肝硬化(腹水)、慢性支气管炎各3例，肾功能不全、肺气肿(肺心病)、低钾血症、帕金森病各2例，脑出血、甲状腺功能亢进、贫血各1例。
本组行阑尾切除术25例，胆囊切除术或胆总管切开取石术10例，急性化脓性胆管炎、阻塞性黄疸行鼻胆管引流（ENBD）10例，结肠（癌）切除＋结肠造瘘术23例，胃窦溃疡穿孔修补术1例，脐疝、腹股沟疝、股疝嵌顿松解＋修补13例，右股疝嵌顿松解＋小肠部分切除术1例，小肠部分切除（100cm）＋小肠系膜静脉切开取栓术1例。术中术后取腹腔渗液、胆汁、血液、痰、伤口渗液及尿液作细菌培养及药敏。采用SPSS10.0进行χ2检验，P<0.05被视为具有统计学意义。
术后出现并发症21例，其中内科并发症10例：肺部感染9例，应激性胃溃疡出血1例；外科并发症11例：伤口感染5例，伤口全层裂开2例，感染性休克、门静脉炎、肠粘连肠梗阻、败血症各1例。术前伴有SIRS 31例（SIRS组）者，术后出现并发症12例（38.7％），死亡4例（12.9％）；术前无SIRS 56例（非SIRS组），术后发生并发症9例（16.1％），无死亡。两组比较，P<0.05。死亡原因：1例直肠癌术后腹腔转移，出现肠梗阻，行乙状结肠造瘘术，术后慢性消耗死亡；1例因急性结肠梗阻行横结肠癌切除，横结肠造瘘术，术后9天伤口裂开，予全层缝合术，术后出现应激性胃溃疡、肺部感染、伪膜性肠炎而死亡，另2例均因急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，保守无效死亡。
本组术前合并症较多，合并1、2、3、4种慢性疾病或脏器功能不全者分别有12、17、6、3例，分别占13.8％、19.5％、6.9％、3.4％，有合并症的患者术后发生并发症11例（28.9％），死亡4例，病死率10.5％，无合并症的患者术后并发症6例（12.2％），无死亡（P<0.05）。术中、术后细菌培养及药敏结果见表2。
2 讨论
老年人急腹症指年龄在60岁以上病人的急性腹痛。老年人病史不易讲清楚，反应迟钝，腹膜炎时腹部体征亦不明显，加上老年人多伴有慢性病，使急腹症诊断、治疗较困难［2］。本组发生腹痛至首次就诊时间平均40h，较长，有明显腹膜刺激征比例较低（21例）。老年人发生急腹症时，就诊时间易延误，腹部体征不典型，给诊断及病情的观察带来困难。
SIRS是由严重的生理损害和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程，可由感染或非感染性病因引起，其共同的基础是全身炎症反应，进一步可导致多器官功能障碍综合征（MODS）［3］。本文SIRS组31例，术后并发症12例， 死亡4例，病死率12.9％；非SIRS组 56例，术后并发症9例，无死亡病例，提示术前有SIRS的老年患者术后并发症、病死率均明显高于术前无SIRS者（P<0.05）。在SIRS的反应过程、众多起作用的炎症介质中，三个最有影响的因子是TNF-α、IL-1、IL-6，在内毒素试验的动物和脓毒症患者，血浆中TNF-α和IL-6水平升高。二者在血浆中持续升高，则高度预示着可能发生MODS和死亡［4］，结合本资料可考虑：术前有SIRS是否可作为判断老年急腹症术后预后的一种指标，术前术后对血浆TNF-α、IL-1、IL-6水平的监测可否对临床诊治及判断预后有所提示。SIRS组4例死亡病人均合并多种慢性疾病，出现急腹症时一般情况比较差，手术后并发症多，提示对老年急腹症病人应迅速判断有无手术指征及禁忌证，如有手术时机应早期手术，力求简单有效、解决问题，术中术后维护脏器功能。
本组细菌培养加药敏试验结果，提示临床上对老年急腹症患者应使用对大肠杆菌敏感的抗菌素，如三代头孢，同时结合使用针对厌氧菌的抗菌素如灭滴灵，因为急腹症时腹腔感染大多为肠道杆菌、厌氧菌等的混合感染，如细菌培养提示大肠埃希氏菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBL），可考虑用亚胺培南；合并肺部感染，可用三代头孢，如痰培养提示MRSA则需用去甲万古霉素，同时积极营养支持提高病人自身营养状态及免疫力。本文细菌培养有19例大肠埃希氏菌，其中7例产ESBL（36.8％），随着第三代头孢菌素的广泛使用，产ESBL菌株增多，其导致的感染已成为世界性关注的重要感染问题之一［5］，提示应合理使用抗生素，减少耐药菌的产生，同时将ESBL作为常规检测项目，指导临床用药。
本组87例术前明确诊断的重要辅助检查有腹部B超、腹部CT、稀钡灌肠、结肠镜检查。肠梗阻时行结肠镜检查虽有创伤性、操作较麻烦，但确诊肠道肿瘤较可靠，且对肿瘤定位有帮助，便于决定手术方式、选择手术切口。随着CT的广泛应用，在肠梗阻的诊断中CT优于X线腹部平片［6］，提示多种影像学检查的联合应用对急腹症的诊治有较大帮助。
总之，老年急腹症术前有合并症、伴有SIRS者，术后并发症多。SIRS是否可作为判断老年急腹症术后预后的一种指标，值得临床进一步探讨。老年急腹症者感染的细菌主要为大肠埃希氏菌，可联合使用对大肠杆菌敏感的头孢三代和针对厌氧菌的灭滴灵。由于老年人自身特点，急腹症表现不典型，可结合多种影像学检查进一步确诊，严密观察腹部体征，如有手术指征，应及时剖腹探查。
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