下肢深静脉血栓形成手术时机的探讨
【关键词】深静脉血栓形成・腿・外科手术
The opportunity choice of surgical procedure for deep venous thrombosis of lower extremity
【ABSTRACT】Objective:To study the choices of times for surgical procedure for lower extremity deep vein thrombosis(LEDVT).Methods:We retrospectively analyzed 47 patients who received surgical therapy for their LEDVT in our hospital during 3 years.According to the time from they had this disease to obtaining therapy,all of the patients were divided into three stages:early stage:23 patients,≤3 days;middle stage:18 patients 4~10 days;later stage:6 patients;＞10 days.All the patients received operations.Results:The prognoses of 80.49% patients in the early and middle stages were well ,the fadeaway of edema was evident,on the contrary,the prognoses of 83.33% patients of the later stage were worse,the fadeaway of edema was slow.Conclusion:The patients of LEDVT should receive operation as early as possibly in 10 days,the patients should receive conservative therapy after 10 days.
【KEY WORDS】Venous thrombosis・Leg・Surgical procedure,operative 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）多见于下肢，目前临床工作对于下肢深静脉血栓手术取栓的时机存在较大分歧，故我们对近3年来我院手术治疗的47例患者进行了回顾性分析，探讨合理、的手术时机。
1 资料和方法
1.1 临床资料 2001~2004年我院手术治疗的下肢DVT 47例，根据临床病程，将其分为早期组、中期组和晚期组。早期组（≤3d）、23例，中期组（4~10d），18例，晚期组（＞10d），6例。90%的患者发生于左下肢，临床表现为下肢肿胀、疼痛，浅表静脉曲张，患肢皮温可有升高，严重时可有足背动脉搏动减弱，皮温降低；血管彩超示广泛深浅或深静脉血栓形成，回流血量减少或消失。术后所有标本均送病理证实为新鲜或陈旧血栓，偶有血栓机化。
1.2 手术方法 3组均采取相同的手术方法取栓。依次切开皮肤、皮下组织，显露大隐静脉，在不妨碍手术视野的前提下尽量保护大隐静脉及其属支；找到股静脉后，在大隐静脉汇点的上方或下方解剖出长约3~4cm的股静脉，两端上阻断带。经静脉注入肝素钠使全身达半肝素化后，切开股静脉壁取出切口附近的血栓，然后用Fogarty取栓管首先向近心端反复取栓，然后远端肢体首选挤压法，再配合应用取栓管，至有血液涌处提示血管通畅，然后用取栓管向远端注入尿激酶溶残余的小栓子；用无创缝合线缝合静脉壁，置引流管一根接引流袋。术后所有标本均送病理。术后应用抗凝祛聚等药物治疗。
2 结 果
每组患者比较健侧患侧同一部位的直径差D（cm）。早期组：术后患肢肿胀2d以内明显消退，D≤3cm；中期组：术后患肢肿胀于5d内消退占10/18，D≤3cm；晚期组：患者术后患肢肿胀消退较慢占5/6，术后7d仍有肿胀，D＞4cm。早中期患者术后血栓病理多为新鲜血栓，晚期患者术后病理多为陈旧血栓。血栓10d以内和10d以上术后恢复有明显差异。见表1。表1 手术时机效果比较
3 讨 论
下肢深静脉血栓形成（LEDVT）手术时机的选择，目前仍存在争议。以往认为，血栓形成10d后，血栓机化并和血管壁粘连，已无手术的必要［1］。黄厚珍通过动物模型发现，成栓后4d，血栓开始机化，6d后血栓已与血管壁融合［2］，故多数学者主张溶栓在3d内进行［3］。郭劲松等认为时间并不是唯一的决定因素，在给予有力的抗凝、溶栓前提下，许多患者手术后还是可以取得明显疗效的，术前可以通过血管造影来判断有无取栓指征。他对一组病史10d以上LEDVT13例，经抗凝、溶栓血管造影证实有手术指征，术后取得良好效果［4］。Juhan通过观察因急性髂股静脉血栓而急性手术取栓早期髂股静脉血栓的77条肢体，认为积极尽量早的静脉取栓术有良好的近远期效果，是急性髂股静脉血栓首选的治疗方法［5］。Plate对急性髂股静脉血栓形成采用不同治疗方式比较后得出：早期血栓形成的患者经积极手术取栓能改善静脉通畅性，可以减少静脉返流和血栓形成后遗症［6］。
我们的体会是：（1）发病24h内取栓效果最明显，即使是发病72h以内的远端血栓通过挤压患肢，血栓在强大的血流推动下也能驱出，我们应用此法曾从1例患者的远端肢体取出长约30cm的完整的鼠尾状新鲜血栓，并且手术时操作顺利，无须反复操作而造成的血管内膜损伤，降低了因多次操作可能引起血管夹层形成的危险性。（2）术中观察发现：3d以内接受手术取栓的患者，血栓多为红色的新鲜血栓，向近端插入Fogarty导管取栓不易取出完整血栓，血栓质地脆易断裂；4~10d进行手术的患者，则视患者的身体情况及是否应用药物干预；10d以上接受手术取栓的患者，血栓多为陈旧血栓，有时伴有机化，操作中有时需要用取石钳取栓，极易造成血管内膜的损伤，增加术后血栓复发的几率。（3）向近心端插入取栓管时操作应缓慢，同时观察患者的各项生命体征的变化，以防血栓脱落造成急性肺栓塞。切忌：用力过度损伤血管内膜，造成术后继发血栓形成。术后应用抗凝祛聚等药物使内膜有修复时间，可以降低术后继发血栓形成。
我们认为，下肢深静脉血栓形成在早中期即10d以内，在排除手术禁忌证的前提下应积极手术取栓，有利于减轻甚至消除血栓机化对血管内膜造成的损害，减少或防止晚期并发症如深静脉血栓形成后遗症综合症。因此，广泛血栓形成而血栓学未完全机化者应积极手术取栓，术后辅以抗凝取聚等药物综合治疗。10d以上的患者除非有危及肢体功能的并发症如股青肿、股白肿等，否则不宜行手术取栓治疗，而以保守治疗为主。
参 考 文 献
［1］Sakurai T,Maki A,Nishikimi N.The treatment of choice in deep vein thrombosis of the lower extremity［J］.Nippon Geka Gakkai Zasshi,1992,93(9):1055.
［2］黄厚珍.激光疏通血管的实验研究［J］.同济医科大学学报，1987，16（5）：345.
［3］兰锡纯主编.心脏血管外（下册）［M］.北京：人民卫生出版社，1984.296.
［4］郭劲松，李小强，余朝文，等.急性下肢深静脉血栓的外科治疗［J］.临床医学，2004，11（3）：411412.
［5］Juhan CM,Alim YS,Barthelemy PJ.et al.Later results of ilio femoral venous thrombectomy［J］.J Vasc Surg,1997,25(3)417422.
［6］Plate G,Eklof B,Norgren L,et al.Venous thrombectomy for ilio femoral vein thrombosis10 years results of a prospective randomised study［J］.Eur J Vasc Endo Vasc Surg,1997,14(5):367374.
