自体皮肤修补静脉的实验研究
作者：周存才 曾庆东 李迎春 孙国瑞 李占元
【摘要】目的：观察自体皮肤用于静脉修补的效果。方法：10只兔在全麻下手术，用兔耳皮肤修补颈外静脉；4个月后解剖，观察血管通畅情况，血管腔面是否光滑，并行病理检查。结果：自体皮肤修补的静脉均通畅，血管腔面光滑，有半透明的膜样组织覆盖移植物表面，病理检查提示血管内皮化发生，但局部均形成了皮脂腺囊肿。结论：自体皮肤修补静脉可取得很好的血管通畅效果，可产生血管内皮化，需进一步研究以解决皮脂腺囊肿这一问题。
【关键词】静脉・皮肤・血管外科手术
The experimental study of vein repair with autogenous skin grafts
【ABSTRACT】Objective:To research if autogenous skin grafts can be used to repair veins.Methods:Ten rabbits were operated under general anesthesia with the autogenous skin grafts sutured to the external jugular veins.4 months later after operation,the veins were anatomized to observe their patency and their inner surfaces and pathological examinations were made.Results:All the veins which were repaired with autogenous skin grafts were patent.The inner surfaces of the skin grafts were smooth.There were semitransparent membranes covering the grafts.Pathological examination revealed that endothelialization had happened on the inner surfaces of the grafts.However sebaceous cysts formed at the skin grafts in all rabbits.Conclusion:The veins which were repaired with the autogenous skin grafts had good patency and the endothelialization had happened on the inner surfaces of the grafts.Further study should be made to avoid the formation of sebaceous cysts.
【KEY WORDS】Veins・Skin・Vascular surgical procedures 寻找来源更丰富、取材更方便、效果更理想的静脉移植材料是当今血管外科的主要课题之一。自体静脉显然是最理想的，但来源有限且可出现再狭窄［1］；有人［2，3］用腹膜管移植门静脉取得良好的效果，但取材不便，病人也难以接受。本研究旨在观察自体皮肤用于修补静脉的效果。
1 材料与方法
1.1 手术操作 （1）取健康新西兰大白兔10只，雌雄不分，体重3kg左右。头皮针穿刺兔耳静脉成功后小铁夹固定。安定(1mg/kg)、氯胺酮（5mg/kg）经静脉通道注入，约1min后兔进入麻醉状态，以后每约15min按相同剂量经静脉注入氯胺酮1次手术时间超过2h，静脉加用安定1次，剂量与首剂相同。（2）剃除兔耳膜面皮肤毛发，碘伏消毒，切取皮片，剪成9mm×6mm大小，置于肝素生理盐水（10mg肝素∶100ml生理盐水）中浸泡备用。（3）取颈部“┸”形切口，解剖出一侧颈外静脉，直径约5mm,在血管前壁剪除相应大小血管壁，将切取的兔耳皮肤外表面朝向血管腔，7~0 Prolene线间断缝合；3只兔同时施行了膨体聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管补片修补对侧颈外静脉，移植物的大小也为9mm×6mm。术中于血管修补前静脉推注肝素1次，剂量为2mg/kg，术后皮下注射肝素3mg/kg，8h1次,连续72h。
1.2 观察指标 （1）术后一般情况。（2）4个月后将兔行高位脊髓横断，解剖修补的静脉，观察是否通畅及血管腔面是否光滑。（3）血管壁光镜检查（HE染色），并选择部分标本行免疫组化检查，了解修补处血管内皮化的情况。免疫组化检查采用SP法，检测内皮细胞特异性表达物质CD34在正常颈外静脉内膜及血管修补处新生内膜的表达情况；一抗为鼠抗多克隆抗体（即用型，福建迈新公司提供），二抗为羊抗多克隆抗体（即用型，福建迈新公司提供）；用DAB显色剂显色，胞浆呈棕褐色或棕黄色为阳性。
2 结 果
2.1 术后一般情况 10只兔术后恢复顺利。1只兔术后8h发现伤口出血，经加压包扎及停用肝素，出血停止；1只兔于术后第2天出现兔耳取皮区渗血，经棉球压迫渗出停止；1只兔于术后半月发现切口皮下形成一直径5cm囊肿，穿刺为淡黄色澄清液体（考虑为淋巴瘘），经多次穿刺并加压包扎后消失。
2.2 4个月后解剖所见 （1）10支自体皮肤修补的静脉均通畅，无狭窄，但在移植物血管腔外均形成灰白色或淡黄色大小不等的结节，最大的直径达0.6cm，边界清楚，与周围无粘连，结节向血管腔外突出，未压迫血管造成狭窄（图1、2）；3支人工血管补片修补的静脉，2支闭塞，1支明显狭窄，局部纤维组织明显增生，难以解剖（图3、4）。（2）在移植物的对侧缘剪开血管，发现自体皮肤修补处血管腔面光滑，有一层半透明的膜样组织覆盖移植物的表面，透过该膜可看到当初间断缝合的Prolene缝线（图5）；人工血管修补的静脉2支闭塞，1支血管腔面也比较光滑，也有半透明的膜样组织覆盖移植物表面（图6）。
2.3 病理检查 移植物皮肤已失去正常皮肤的组织结构，其血管腔面出现少量的内皮样细胞，密度及形态均不及正常静脉（图7~9）；免疫组化检查发现自体皮肤修补处血管腔面CD34呈阳性表达（图9）；切开观察及光镜检查证实隆起的结节为皮脂腺囊肿，并发现其它小的、肉眼看不到的皮脂腺囊肿。
图1、2 自体皮肤修补颈外静脉4个月后解剖所见：静脉通畅，局部形成直径6mm的结节（绿箭头所指），向血管外突出，血管未受压图3 自体皮肤及人工血管修补颈外静脉4个月后解剖所见：自体皮肤修补的颈外静脉通畅，局部形成直径5mm的结节（绿箭头所指），向血管外突出：人工血管修补的颈外静脉明显变细（黄箭头所指），周围纤维组织明显增生，属支静脉曲张（蓝箭头所指）
图4 进一步解剖可见左侧颈外静脉通畅，直径正常：右侧颈外静脉明显狭窄，周围纤维组织明显增生，解剖困难
图5 自体皮肤修补颈外静脉标本（标本放在手指上拍摄）：血管腔面光滑，有一层半透明的膜样组织覆盖移植物的表面，透过该膜可看到间断缝合的Prolene缝线；血管壁无增厚，中央白色椭圆形部分为皮脂腺囊肿
图6 人工血管修补颈外静脉标本（标本放在手指上拍摄）：移植物仍可看出，血管腔面比较光滑，也有一层半透明的膜样组织覆盖移植物的表面，可看到间断缝合的Prolene缝线；血管壁明显增厚变韧
图7 自体皮肤修补静脉4个月后显微镜下所见：可见皮脂腺囊肿；移植后皮肤已完全失去正常皮肤所具有的表皮及真皮的组织结构，但也未形成正常静脉壁典型的3层结构；在囊肿的靠血管腔面一侧有假性内膜形成，主要由平滑肌细胞、成纤维细胞组成，假内膜的表面已有一层内皮样细胞覆盖，但形态及密度均不及正常静脉（HP，左：×100，右：×200）
图8 人工血管修补静脉4个月后显微镜下所见：靠血管腔面一侧假性内膜形成，假性内膜分成二层，近血管腔面的一层较为疏松，血管腔面内皮样细胞稀少；近人工血管的一层致密，主要由平滑肌细胞、成纤维细胞及腔原纤维等组成，内有微血管形成（黑箭头所指），其中之一的微血管内皮细胞核大深染，为新形成的微血管；人工血管内部的微孔内已有纤维组织及细胞成分长入，黑色部分为人工血管（HP，左：×100，右：×200）
图9 兔正常颈外静脉内皮细胞特异性表达物质CD34，整个血管腔面内皮细胞层呈棕黄色阳性表达（红箭头所示），提示内皮细胞（SP，×400）
3 讨 论
解剖发现自体皮肤修补的静脉与周围组织无粘连，无纤维组织增生，修补处血管无狭窄，血流通畅良好，可见自体皮肤修补血管可取得很好的通畅效果。实验前认为自体皮肤修补静脉，由于毛发、皮脂腺发泌、皮肤角质层等因素的影响（注：病理切片上未见兔耳皮肤存在汗腺，但人体皮肤存在汗腺），估计血栓形成、血管闭塞在所难免，但实际情况却非如此。剪开静脉发现所有标本血管腔面光滑，未见血栓痕迹，移植物表面有一层半透明的膜样组织覆盖，光泽好，与邻近血管内膜无差别；透过此半透明膜可清楚看到间断缝合的Prolene缝线，说明该膜很薄，提示血管的通畅并非由于血栓机化再通所致。
光镜检查显示移植的皮肤已失去鳞状上皮的特点，出现假性内膜形成，在血管腔面上有内皮样细胞覆盖，免疫组化检查也提示移植物血管腔面有内皮细胞，但其形态及密度均不及正常颈外静脉的内皮细胞，考虑为术后时间尚短。陈福真［4］报道人工血管移植术后8~13个月时，假性内膜表面衬有的单层扁平内皮细胞始与宿主的内皮细胞颇为相似；Stewart等［5］则报道移植术后27个月时人工血管的内表面才有补丁样的内皮细胞覆盖。
自体皮肤移植之后也可在血管腔面形成假性内膜及血管内皮化，此修复过程与人工血管移植之后相似。理论上讲，自体皮肤修补之后皮片很快存活，以此为支架可较早形成假性内膜及血管内皮化；人工血管修补之后，管外组织经网孔向内长入在其内壁逐渐形成假性内膜，然后在此基础上发生血管内皮化［6，7］，故假内膜的形成及血管内皮化的产生相对较晚。
自体皮肤移植物局部均形成结节，经切开观察及病理检查发现为皮脂腺囊肿，且在显微镜下尚可看到一些小的、肉眼看不到的皮脂腺囊肿，这种情况并非偶然。分析认为：由于假性内膜形成及血管内皮化的产生，移植物皮肤的血管腔面被膜样组织覆盖，皮脂腺不能排出，因而在局部潴留形成囊肿。这一情况提示：（1）皮脂腺分泌功能保留，说明自体皮肤修补血管之后是存活的，未发生完全坏死；（2）自体皮肤修补血管，在血管腔面确实形成膜样组织将皮脂腺开口覆盖封堵，否则皮脂腺分泌应能排向血管腔，不致于在局部形成囊肿；（3）皮脂腺囊肿逐渐增大，虽向血管外突出，但如果向血管内破溃，则有引起肺栓塞的可能性。Liou等［8］在阴茎海绵体硬节症时，将白膜硬节切除，用去除表皮的真皮修补白膜发现有表皮样囊肿形成。
3例ePTFE补片修补的颈外静脉中，2例闭塞，1例明显狭窄。解剖时发现局部纤维组织明显增生，难以解剖分离，未取得有些作者［9］报道的ePTFE组织反应轻微的效果。从移植材料的特点分析：人工血管属“异物”，可引起的严重的组织反应，是造成血管狭窄、闭塞的主要原因，Kuda等［10］发现人工血管修补腹主动脉瘤后移植物尚可引起全身炎症反应，故有人研究用内皮细胞衬里人工血管来修补甚至是直径很粗的下腔静脉以改善疗效［11，12］；而自体皮肤为自身组织，具有完全的组织相容性，不存在排斥反应，故修补之后可取得很好的血管通畅效果。
自体皮肤修补静脉虽然具有很好的血管通畅效果，但局部毫无例外出现的皮脂腺囊肿限制了其临床应用，如何解决这一问题仍需今后进一步研究。临床上，如病情紧急又无适当的材料可供选择，自体皮肤也不失为一种临时替代物，但术后需密切观察移植局部是否形成皮脂腺囊肿，以便及时处理。
参 考 文 献
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