64层螺旋CT血管成像在上肢动脉疾病中的应用
作者：仲海 邵广瑞 宋磊 赵坤 柳澄 徐卓东
【关键词】 CT血管成像术·上肢·动脉病变
上肢动脉疾病是动脉系统的常见病、多发病。影像学检查为诊断及制定外科方案提供重要依据。长期以来，X线数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）一直作为诊断此病的“金标准”［1］。近年来，随着多层螺旋CT（multislice spirial CT, MSCT）的问世，以其亚秒级的扫描速度，更薄的层厚及多种后处理重建方式使CT血管成像术（CT angiography, CTA）在显示上肢动脉疾病方面具有独特的优势。本研究旨在探讨64层螺旋CTA在上肢动脉疾病中的应用价值及技术优势。
1 材料与方法
1.1 临床资料 2005年2月～2005年12月，对我院18例疑有上肢动脉疾病的患者行CTA检查，其中男13例，女5例。年龄23～77岁，中位年龄67岁。上肢无力、麻木酸痛、活动后上肢间歇性疼痛9例；头晕、头痛、记忆力减退14例；肢体增粗，表面静脉曲张、血管杂音2例。13例患者在行CTA检查后1～3周内行DSA检查。
1.2 数据采集 使用德国Siemens Sensation Cardiac 64层螺旋CT，患者采取仰卧头先进扫描体位，扫描范围从锁骨上缘至指端。扫描条件及参数：电压120 kV，电流250 mAs，准直器宽度为0.6 mm，螺距为1.2，扫描速度为0.37 s/rot，重建层厚1.5 mm，间隔为1.0 mm。应用非离子碘对比剂（优维显，370 mg /ml，先灵公司）经对侧健肢肘正中静脉或足背静脉注射，注射速率为3.5～4.0 ml/s，总量为80～100 ml，并采用双筒高压注射器追加生理盐水40 ml，采用对比剂自动激发扫描决定扫描延迟时间。
1.3 图像重建方法 将薄层重建横断面图像传入Wizard工作站，分别采用多平面重建（multiplannar reformation, MPR），容积重建（volume rendering, VR），最大密度显影（maximum intensity projection, MIP）和仿真内镜（virtual endoscopy, VE）等后处理技术进行血管重建，并结合原始图像进行分析。
2 结果
18例行CTA检查，均顺利完成，所有的显影血管清晰，与周围组织有良好的对比，无阶梯样伪影及容积效应。其中11例一侧锁骨下动脉狭窄或闭塞（图1、2），2例动静脉瘘形成（图3），1例左侧腋动脉瘤形成，4例未见明显异常。13例经DSA证实。
３ 讨论
常规DSA能反映血管形态的动态信息，细小血管分辨率高，被视为诊断血管病变的“金标准”，在上肢动脉狭窄闭塞性疾病的诊断和治疗中，有不可替代的作用。MSCTA是近年来起来的显示上肢动脉血管安全有效的成像技术，为上肢动脉疾病的诊断与治疗提供了又一可选择的影像学检查方法，其应用前景广泛，在临床上逐渐受到重视。CTA在上肢动脉病变的应用价值如下。
１）上肢动脉粥样硬化：本组9例，患者年龄多为40以上，男性多于女性，多伴有糖尿病、高脂血症和吸烟等危险因素。病变主要累及锁骨下动脉近心端及无名动脉分叉部，CTA的动脉重建图像显示清晰，结合横断面原始图像及血管分析软件可以精确评价动脉狭窄的部位、累及范围、程度和病变远端流出道的情况［２，３］。对于导致动脉管腔狭窄的斑块，CTA不仅能测量其厚度、范围，同时能够通过测量其CT值来确定其性质，如软性斑块通常为不稳定斑块，需尽快溶栓治疗，而硬性斑块相对稳定，斑块密度更高，边界相对清晰。
２）多发性大动脉炎：以青中年女性多见，大动脉炎均起自锁骨下动脉或无名动脉，还可累及同侧腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉，病变呈连续性管腔狭窄，受累主动脉表现为动脉壁较均匀增厚，呈“双环征”。“内环”指主动脉内膜面因黏液样或凝胶样水肿，呈现低密度，“外环”指主动脉中膜和外膜因血管增生等炎性病变，增强扫描呈现高密度。病变较久时可出现管壁点片状钙化，动脉腔不同程度狭窄，严重者甚至完全闭塞。本组3例，CTA横断面图像可清晰显示“双环征”，能够对动脉管壁增厚及管腔狭窄程度进行准确评价。重建后的MIP图像可真实反映血管径线，适于血管内径测量，本研究的每例患者的原始图像均行MIP重建，所测量数据与DSA相比无明显差异。并且MIP可以清晰观察到血管壁散在的斑片状钙化，从多角度、多方位观察狭窄闭塞的血管以及形成的侧支循环。
３）动静脉瘘：因血管发育畸形等先天性因素或外伤等后天性因素使动静脉
不经过毛细血管网而直接沟通，可发生于人体各部位，多见于四肢。瘘口近端（流出道）动脉因血流增加而明显增粗扭曲，动静脉侧支循环增加，循环血容量增加导致瘘口近侧血管进行性扩张［4］。CTA检查可明确病变部位、范围、累及的肌肉组织和骨骼。横断面图像可见深肌群间病变显示多发斑点影，重建后的VR图像能从各个角度直观显示增粗的动脉、不规则扩张迂曲的引流静脉以及侧支循环形成的情况，本组2例患者，均可明确诊断，与DSA一致。
与DSA相比，CTA在上肢动脉成像中有以下几方面的优势：１）简捷易行，创伤小。CTA仅需静脉注射对比剂，避免了复杂的动脉插管及并发症的产生。２）在较短的采集时间内，使双上肢同时一次成像，采集范围广，操作简便。通常DSA视野小，不利于整体、系统的观察图像作出诊断。而 64层螺旋CT扫描速度极快，覆盖范围广，一次曝光可获得64幅图像，从锁骨上缘至指端约800～1 200 mm的范围仅需15～25 s，确保了在上肢动脉强化的高峰期内完成扫描。３）具有强大的后处理功能，可以多角度、多方位显示病变的部位、程度和侧支循环的情况。DSA仅显示血管管腔投影，不易显示管壁的结构，对于动脉内的偏心性斑块难以准确反映病变的程度。４）对血管周围组织病变的显示要优于DSA。与DSA相比，CTA除了可以观察上肢动脉的狭窄闭塞外，还可以观察闭塞血管邻近组织的情况，明确是否由于外在压迫造成动脉狭窄闭塞。
总之， 64层螺旋CTA具有多种重建模式，是一种高度准确的、非侵袭性的成像技术，在评估上肢动脉系统疾病方面与DSA结果无明显差别，可以很大程度上取代DSA的辅助诊断和随访功能。
【】
[1] Ofer A, Nitecki SS, Linn S, et al. Multidetector CT angiography of peripheral vascular disease: a prospective comparison with intraarterial digital subtraction angiography[J]. AJR, 2003,180（3）:719-724.
[2] Willmann JK, Wildernuth S. Multidetector-row CT angiography of upper-and lower-extremity peripheral arteries[J]. Eur Radiol, 2005,15（Suppl 4）:3-9.
[3] Bogdan MA, Klein MB, Rubin GD, et al. CT angiography in complex upper extremity reconstruction[J]. J Hand Surg[Br], 2004,29（5）:465-469.
[4] 张培华. 临床血管外（第一版）[M].北京：科学出版社，2001：409-410.
