梗阻性黄疸高胆红素血症与急性肾功能衰竭关系探讨
作者：何永林 郑本波 刘山 许进
【关键词】 黄疸，阻塞性·胆红素·肾功能衰竭，急性
急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF）是梗阻性黄疸（obstructive jaundice, OJ）术后常见并发症, 且死亡率极高［1］，因此对急性肾功能衰竭重点在于预防。导致术后急性肾功能损害的因素很多，本研究回顾性分析梗阻性黄疸患者的胆红素因素对急性肾功能损害的影响，为临床工作中预防和减少发生类似并发症提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1996年2月～2005年12月收治的572例梗阻性黄疸患者，男289例, 女283例。年龄26～84岁, 平均年龄63.4岁。肝内外胆管结石169例，胆管炎性狭窄59例，胆道肿瘤77例，壶腹部癌及胰头部肿瘤224例，其他43例。发现黄疸距离手术时间平均为5～24 d。入院检查总胆红素为轻度黄疸（34.2～171）μmol/L 73例，中度黄疸（171～342）μmol/L 182例，重度黄疸（＞342 μmol/L）317例。尿胆红素均为阳性。
1.2 诊断标准 所有肾功能损害患者均具有持续少尿或无尿24 h以上；血肌酐、尿素氮进行性增高；尿中出现蛋白、细胞管型；经补液试验及利尿后已排除肾前性肾功能衰竭。其中不包括既往有肾脏病史的患者。
1.3 方法 胆道探查取石、T管引流159例，胆-肠吻合244例，胰十二指肠切除术78例，其他手术91例。其中术前行经皮肝穿刺胆道外引流、鼻胆管引流、胆道支架植入等待黄疸部分消退后再手术62例。
1.4 统计学分析 用SPSS10.0软件包，采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后及经血液透析后死于ARF比较 ARF、反复出血、腹腔脓肿、肺部感染、胰瘘等原因死亡54例，死亡率为9.4%（54/572）。其中术后发生ARF48例，发生时间为术后1～5 d，发生率为8.4%（48/572），而经血液透析等治疗后直接死于ARF42例，死亡率为87.5%（42/48），占总死亡率的77.8%（42/54）。
2.2 术前血清胆红素水平、梗阻持续时间与术后发生ARF 轻、中、重度黄疸患者ARF发生率分别为6.8%（5/73）、7.1%（13/182）和9.5%（30/317）；胆道梗阻2周以内ARF发生率为5.8%（16/276），2周以上为10.8%（32/296），差异均有统计学意义。提示高胆红素血症、长时间胆道梗阻（2周以上）与ARF发生有显著相关，重度梗阻性黄疸是患者发生ARF的高危因素。
2.3 术前减黄对重度黄疸术后ARF的影响 62例术前减黄的重度黄疸患者发生ARF 6例（9.7%）；未减黄225例，发生ARF 24例（9.4%）。二者差异无统计学意义（P＞0.05），提示术前减黄与术后ARF关系不明显。
3 讨论
影响梗阻性黄疸患者术后发生ARF的因素较多，如高胆红素血症、梗阻时间、胆道感染、术中术后低血压和内毒素血症等［2］。我们对术前胆红素水平与术后肾功能衰竭的分析发现，术前胆红素水平越高、梗阻持续时间越长，患者术后越容易发生ARF。所以对持续高胆红素血症患者，尤其是超过2周以上的患者应注意监测肾脏功能，防治肾功能衰竭的发生。
本组资料提示术前胆道梗阻时间越长，则术后发生ARF的可能性越大。因此，缩短胆道梗阻时间及降低血胆红素水平对避免或减轻术后肾脏损害十分重要。对梗阻性黄疸患者须强调“亚急诊”的处理原则，即在检查有胆道梗阻后应争取在较短时间完成其他辅助检查，尽早手术解除梗阻及病灶。同时术前充分补液，增加血容量，保证肾脏灌注能减少高胆红素血症患者术后ARF的发生［3］。梗阻性黄疸患者一般术前都有长期液体摄入不足和血容量下降，手术的打击和液体的丢失可能会加重肾损害倾向的发生。因此，术前正确判断和纠正体液及电解质失衡，是预防ARF的有效措施。
本研究发现，重度梗阻性黄疸患者术后发生ARF及死亡率均显著增高。就血清胆红素因素来说，重度黄疸时手术风险性肯定增加，术前成功的减黄可降低胆红素浓度，有利于患者一般状态的改善和预后，但问题是目前的减黄技术如经皮肝穿刺胆道外引流、胆道支架植入等本身有增加感染性并发症和增加术前等待时间（一般需要2周左右），这些不利因素将抵消成功减黄所带来的益处［4］。本研究发现术前减黄与未减黄患者术后ARF并发症的发生率差异无统计学意义，可能与减黄例数较少有关。本研究结果显示，对于梗阻性黄疸尤其是重度梗阻性黄疸患者又暂时不能手术的患者，应积极进行术前减黄，同时处理凝血机制障碍，改善患者血容量不足和营养状况，为手术创造条件。
【】
[1] Wait RB, Kahng KU. Renal failure complicating obstructive jaundice[J]. Am J Surg, 1989,157（2）:256-263.
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