西乐葆超前镇痛在髋关节置换手术的应用
作者：杨林，郭艾，徐本明，丁烨
【摘要】 ［目的］研究西乐葆超前镇痛与髋关节置换手术后疼痛评分、镇痛药物的使用、髋关节活动度、不良反应、凝血功能、血流变参数和下肢静脉血栓发生率的关系。［方法］将50例股骨颈骨折行髋关节置换手术病人随机分为观察组和空白对照组，每组25例。观察组于术前24、12 h，给予西乐葆200 mg。对照组术前不给药物。术后8、24、36、48、60、72 h 2组均给西乐葆200 mg。围手术期行疼痛评估，髋关节活动度记录，睡眠满意度调查，术后需要镇痛药物援助情况记录，不良反应观察。入院时、术毕及术后48 h检测血流变参数。入院时及术后第3 d行双下肢静脉彩超检查。［结果］2组间用药前视觉模拟评分差异无显著意义(P>0.05)，但观察组术后最痛时的程度、术后3 d内平均疼痛程度显著低于对照组(P<0.01)。观察组术后需要镇痛药物援助例数显著低于对照组(P<0.05)，且不良反应亦低于对照组(P<0.05)。观察组术后髋关节活动度显著高于对照组(P<0.01)，且睡眠满意度亦高于对照组(P<0.01)。2组病人血浆黏度、纤维蛋白原和全血黏度各切变率术毕时均显著降低(P<0.01)，术后48 h观察组恢复至术前水平，而对照组仍升高(P<0.01)，并显著高于观察组(P<0.01)。2组间入院时及术后第3 d双下肢静脉彩超检查差异无显著意义(P>0.05)。［结论］西乐葆超前镇痛用于髋关节置换手术，能有效缓解术后疼痛，改善髋关节活动范围及睡眠状况，减少术后镇痛药的使用及药物不良反应，改善髋关节置换术患者术后血液流变学指标，可作为减少术后血栓性并发症的有效措施之一。
【关键词】 西乐葆; 超前镇痛； 髋关节置换术; 视觉模拟评分; 血液流变学
人工髋关节置换术后病人功能锻炼是下肢关节功能恢复的重要环节，但是病人因术后切口疼痛等因素不能充分得到及时锻炼，影响康复。虽可通过麻醉的方法帮助病人功能练习，但麻醉风险等因素也给病人造成心理和生理负担。近年来医学上有个新概念，即超前镇痛［1］。超前镇痛的理论认为，手术疼痛可以分为2个阶段：初级阶段由手术切口引起，继发阶段由创伤组织释放化学物质和酶引起。超前镇痛即在术前对伤害性感受加以阻滞，可以达到术后减轻疼痛的目的。有报道超前镇痛较传统镇痛不仅更加有效，而且可以减少用药次数和剂量，给病人身心都带来好处，还减少费用。本研究主要对西乐葆超前镇痛与髋关节置换手术后疼痛评分、镇痛药物的使用、髋关节活动度、不良反应、凝血功能、血流变参数和下肢静脉血栓发生率的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照排除标准(排除凝血功能异常者、对磺胺类药物过敏者、有慢性疼痛病史者、消化道溃疡、水钠储留、高血压或心衰史者)选择骨科因股骨颈骨折行髋关节置换手术病人50例，男24例，女26例，年龄68～90岁，体重45～80 kg，美国麻醉医师协会(ASA)病情估计均为Ⅰ～Ⅱ级，术前肝肾功能检查正常，术前4周未曾服用过阿片类药物或非甾体类抗炎药。
1.2 方法
病人随机分2组，每组25例：西乐葆组(观察组)，术前24、12 h，给予西乐葆200 mg；空白对照组，术前不给予药物。麻醉方法采用硬膜外麻醉，所有手术由同一组医师完成，术毕髋关节被动活动度正常。术后24、36、48、60、72 h 2组分别给予西乐葆200 mg 1次。用药前行非活动时疼痛评估，手术后24 h内询问患者术后最痛时的程度(PD)，术后第4 d询问患者术后前3 d的疼痛程度，出平均疼痛程度(MD)并记录在案。疼痛程度用视觉模拟评分(VAS)法评定，分为10个等级分:0分为无痛，10分为剧烈疼痛;<4分为满意镇痛;如4分≤VAS≤7分可加用奇曼丁镇痛，首次剂量50 mg，最大剂量100 mg，每日剂量不超过400 mg；如>7分可给予杜冷丁50 mg肌注1次。记录手术前后血压、心率和术后使用镇痛药的例数。观察术后不良反应如胃肠道反应(出血、溃疡、恶心、呕吐等)、头晕、嗜睡、面色潮红、瘙痒、皮肤局部红肿、水泡、尿潴留、便秘、低血压、呼吸抑制、异常出血等。术后3 d内进行睡眠满意度(SS)调查，10分标准：0=失眠，10=无睡眠障碍。拔除引流管后，术后1、2周时进行髋关节被动活动度（HA)记录。入院时，术毕及术后48 h各取外周血5 ml，检测血流变参数。检查前3～5 d停用影响血小板的药物，空腹采肘前静脉血，室温下4 h内测定完毕。入院时及术后第3 d行双下肢静脉彩超检查。
1.3 统计分析
所有数据以均数±标准差(±s)表示，统计学分析采用SPSS11.5统计软件。数据分析：组内比较用配对t检验，组间比较用双样本t检验或x2检验，P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2组间年龄、体重、性别构成、麻醉、手术时间、手术前后血压、心率的差异均无显著意义(P>0.05)(表1)。
2组间用药前VAS差异无显著意义(P>0.05)，但观察组术后PD、MD显著低于对照组(P<0.01)。观察组术后需要奇曼丁4例，平均剂量100 mg，对照组13例，平均剂量300 mg，差别有统计学意义(P<0.05);2组术后均不需要杜冷丁。观察组术后髋关节活动度显著高于对照组(P<0.01)，且睡眠满意度亦高于对照组(P<0.01)(表2)。2组病人血浆黏度、纤维蛋白原和全血黏度各切变率术毕时均显著降低(P<0.01)，术后48 h观察组恢复至术前水平，而对照组仍升高(P<0.01)，并显著高于观察组(P<0.01)（表3）。
观察组发生恶心、呕吐4例，瘙痒3例，嗜睡3例。对照组发生恶心、呕吐15例，瘙痒11例，嗜睡13例。2组比较，差异有显著意义(P<0.05)。入院时观察组静脉彩超检查双下肢静脉通畅，返流2例，血栓0例，对照组双下肢静脉通畅，返流3例，血栓0例，差异无显著意义(P>0.05);术后第3 d观察组静脉彩超检查双下肢静脉通畅，返流3例，血栓0例，对照组双下肢静脉通畅，返流4例，血栓0例，差异无显著意义（P>0.05)。
表1 2组年龄、体重、性别构成、麻醉、手术时间，手术前后血压及心率（略）
*与对照组相比，P>0.05
表2 2组用药前VAS及术后PD，MD，HA及SS（略）
*与对照组相比，P>0.05;#与对照组相比，P<0.01
表3 2组病人不同时期血流变学变化（略）
#与入院时比P<0.01；*与同时间对照组比，P<0.01
3 讨论
3.1 西乐葆的超前镇痛优势
文献报道硬膜外给药的方法达到超前镇痛的目的［2］，与传统镇痛相比，视觉模拟评分（VAS)评分降低，术后使用镇痛药物减少，结果有显著性差异。但是硬膜外穿刺有一些并发症，国外开展非甾体类解热镇痛药(NSAID)用于超前镇痛的研究己取得成绩［3，4］，常用的有消炎痛、布洛芬等，效果均较明确，能减轻术后疼痛及阿片类镇痛药的用量，但是NSAID因有消化道副作用而限制了使用。
体内环氧化酶(COX)有2个同工酶：COX?1和COX?2，COX?1酶促产物参与诸如保护胃黏膜、血小板功能、调节肾血流和电解质平衡等生理功能。COX?2则促进介导疼痛和炎症过程的前列腺素的形成。西乐葆选择性地抑制COX?2，对COX?1的亲和力极弱，因此，它具有与传统NSAID相似的镇痛抗炎作用，胃肠道不良反应明显减少，不影响血小板功能。因此，西乐葆用于超前镇痛从理论上来说有一定优势，报道［5］多采用VAS及术后使用镇痛药物的次数和剂量来作为判断标准。还可以采集外周血用ELISA法测量前列腺素E2(PGE2)以及统计睡眠满意度等。本研究结果提示观察组的术后最疼痛程度、平均疼痛程度显著低于对照组，病人得到及时锻炼，促进了关节功能康复。且术后较少需要药物援助，奇曼丁镇痛例数和剂量明显低于对照组，本研究未发现明显血压下降及呼吸抑制现象，说明此法应用较安全［6］。与NSAID用于超前镇痛比，西乐葆胃肠道副作用小，安全性高。因此，西乐葆在临床应用超前镇痛方面很有优势。就骨科下肢超前镇痛而言，口服西乐葆后药物分布全身，综合利弊，其明确有效、方便、和安全的优势决定了其在骨科下肢超前镇痛的地位。
3.2 西乐葆的超前镇痛机制
西乐葆超前镇痛的机制包括外周和中枢2方面：手术、创伤等伤害性刺激及伤害后炎症反应可导致炎性介质和致痛物质如PG、缓激肽、H+、K+、P物质、5-羟色胺、组胺的释放，它们除了直接致痛之外，还可使血管扩张、组织水肿，使效应感受器敏感度增加，导致周围性痛觉过敏，西乐葆在外周组织周围消除导致疼痛的炎症因子，达到消炎镇痛；中枢方面主要集中在抑制中枢敏化和Wind?up现象。伤害性刺激传入脊髓后角神经元，产生缓慢的突触后电位，对伤害刺激的敏感性增强，产生中枢敏化，对刺激的阈值降低，产生痛觉过敏。电生理实验对C纤维施加重复低频刺激（0.5～2 Hz)会降低脊髓背角神经元的激活阈值，延长它们对短促刺激的放电时间，此即Wind?up现象。实验研究中［7］，在伤害性事件发生之前予镇痛药可以阻止c-pos表达、中枢敏化和Wind?up发生，提示术前镇痛能够抑制术后创伤性疼痛和痛敏的发生。西乐葆在中枢抑制COX?2，从而抑制痛觉超敏，提高痛阈，使患者对疼痛的感觉减轻。
3.3 西乐葆对血液流变学的影响
血液流变学包括：宏观血液流变学、微观血液流变学和分子水平流变学3种。其特性的改变与临床上许多疾病的发生和有着密切的关系，对某些血栓性疾病和血栓前状态的诊治、预防和监测等均有重要意义。其中血液黏度是一项综合性指标，体现了血浆黏度、红细胞变形性、红细胞聚集性、红细胞比容、血小板及白细胞等的流变特性。2组病人血浆黏度、纤维蛋白原和全血黏度各切变率术毕时均显著降低，从而减少红细胞的聚集，最终降低全血黏度。术后48 h观察组恢复至术前水平，而对照组持续升高，超过术前水平。这些改变均与术后疼痛引起的应激反应有关。表现为血小板黏附性增高，纤维蛋白溶解减弱，机体处于高凝状态；加之疼痛引起交感神经系统兴奋，儿茶酚胺类水平增高，小血管收缩，此时患者若因术后疼痛活动减少，则极易形成血栓栓塞。后者是影响手术效果的一个重要因素。观察组的血黏度指标没有象对照组那样持续升高原因在于西乐葆超前镇痛减少了术后疼痛起的应激反应，避免机体处于高凝状态和交感神经系统兴奋状态，减少了血栓形成；数个对照研究己证实，髋关节手术、膝关节置换术及血管手术应用硬膜外麻醉和术后镇痛能明显减少如下肢血栓形成、移植血管血栓形成及肺栓塞等［8］。本研究结果提示西乐葆改善了髋关节置换术患者术后血液流变学指标，可作为减少术后血栓性并发症的有效措施之一［9］。西乐葆也不会像其他传统NSAID那样既有抗炎镇痛作用，同时也影响血小板功能，出现出血倾向等。西乐葆对COX?1的亲和力极弱，不会影响血小板功能。
综上所述，西乐葆超前镇痛用于髋关节置换手术，能有效缓解术后疼痛，改善髋关节活动范围及睡眠状况，减少术后镇痛药的使用，无明显不良反应，改善了髋关节置换术患者术后血液流变学指标，既不增加出血倾向，还可作为减少术后血栓性并发症的有效措施之一。
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