臀肌挛缩症临床治疗的研究进展

【关键词】  臀肌挛缩症临床的研究

　　臀肌挛缩症（gluteal muscle contracture，GMC）是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，导致髋关节内收、内旋功能障碍，从而表现出特有步态和体征的临床综合征。1969年Valderrama首次报告，国内由马承宣等在1978年首次较系统地报道。近些年来，该病越来越受到临床医生的重视，对其治疗的研究不断深入，出现了很多新的进展。
   
　　根据术前病情的评估，有人认为成年轻度挛缩症一般不需手术治疗，局部理疗按摩有一定帮助；对于3～5岁的轻症幼儿，如通过训练步态的方法不能纠正临床症状，则主张手术治疗；所有中、重度患者均应尽早手术治疗。但是，更多的人认为该病保守治疗是无效的，一经确诊需行手术治疗，以免发生继发性损害。
   
　　1  非手术治疗
   
　　张光铂等认为轻度的患者，对日常生活活动无影响，不一定需要手术治疗，可以采用中西医结合保守疗法。薛明新等报道12例运用理筋推拿治疗臀肌挛缩症，取得了满意的效果。贺西京等通过对210名患者研究后得出，非手术疗法治疗臀肌挛缩症有一定的疗效，主要适用于Ⅰ度患者；手术治疗适用于Ⅱ、Ⅲ度患者，疗效满意。
   
　　2  手术治疗
   
　　大多数学者均认为本病一旦确诊，如无手术禁忌宜尽快手术治疗，以免继发骨关节的病变。强调应彻底松解，包括切断髂胫束、臀中肌、臀小肌、梨状肌和关节囊等，不能寄希望于术后的功能锻炼。早期很多人认为双侧臀肌挛缩症应分期手术。但是实践证明，分期手术因为术后的功能锻炼不能及时有效的开展，延长了恢复时间且严重影响了手术效果。现在都采用同期行双侧的松解手术。之前还有人认为手术以后应该卧床休息。制动两周左右再开始功能锻炼。但事实表明，术后休息时间过长，会导致手术松解的肌肉等组织再次发生挛缩黏连，会导致手术效果差，甚至较术前更严重。因此，现在大多数人认为术后应该早期开始功能锻炼，这样更有利于患者功能的恢复。
   
　　2.1  麻醉的选择
   
　　可以根据情况选择全麻、连硬外麻或腰麻，一般低龄儿采用全麻，而大龄儿则可以选择基础麻醉+连硬外麻。
   
　　2.2  切口的选择
   
　　常用的手术切口有“S”形大切口、“Z”形切口、横弧形切口、斜切口、弧形切口、直切口、沿髂嵴切口、髋关节后外侧切口及微创术式小切口等。各种切口各有优势，无论选用何种切口，只要能达到术野暴露清楚，松解彻底，效果满意就可以。蒙树岳〔1〕将小儿重度臀肌挛缩症47例94臀分为A、B、C 3组，分别做直、横、弧形、小切口松解，并对比其疗效，得出直切口能彻底松解纤维束带，术后疼痛少，符合小儿对疼痛恐惧的特性，有利于小儿臀肌挛缩术后的康复。
   
　　2.3  手术方法
   
　　2.3.1  挛缩组织切断术
   
　　切开臀中肌表面的髂胫束，至臀大肌缘，显露股骨大转子后方的臀大肌—髂胫束下间隙，进行臀大肌“Z”形松解，并显露臀中、小肌止处及梨状肌、后关节囊，用食指作引导，以血管钳挑起逐一“Z”形松解挛缩的组织，然后向前上方松解阔筋膜张肌及其浅面臀筋膜在髂前上棘的附着部，直到松解满意。吴华等〔2〕提出白色纤维的增多则是发生挛缩的根本原因，从而引起临床症状。该手术原理设计合理。
   
　　2.3.2  阔筋膜张肌腱膜转位
   
　　切断一切挛缩组织后，再于髂前上棘处切断挛缩增厚的阔筋膜张肌腱膜并向下游离到大转子水平，约5～6 cm，注意检查髋关节屈曲、内收、内旋是否完全不受限，然后将回缩的臀大肌、臀中肌、臀小肌挛缩带同游离的阔筋膜张肌腱膜行端端缝合或重叠缝合。该术式有明显的优点。
   
　　2.3.3  挛缩组织切除术
   
　　在切断的基础上，横形切除约2 cm宽一段挛缩带，以免术后切断处瘢痕黏连复发。
   
　　2.3.4  臀肌起点下移术
   
　　采用自髂前上棘向后上止于髂后线的髂嵴切口，暴露髂嵴后，用骨膜剥离器在骨膜下剥离，使臀肌起点向远端缩移，注意臀肌起点剥离及缩移程度，以髋关节能活动正常或接近正常为宜，剥离的臀肌不缝合〔3〕。
   
　　2.3.5  关节镜下汽化治疗臀肌挛缩症
   
　　刘玉杰等〔4〕报道了关节镜下汽化治疗臀肌挛缩症。麻醉、消毒后取侧卧位，在大转子上方2～3 cm，转子后方挛缩带旁作5 mm切口，用剥离器在臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织间分离5 cm×5 cm工作腔隙插入关节镜，生理盐水充盈，距关节镜入口5 cm处做4 mm切口，放入汽化电极头，由浅入深层切开臀肌挛缩带，边切割边止血，同时活动髋关节，直到活动不受限，无弹响，无活动出血为止。贺西京等〔5〕认为对Ⅰ度和Ⅱ度患者该方法疗效确切，对Ⅲ度患者应慎用。
   
　　2.3.6  微创手术
   
　　患者侧卧位，大腿内收、屈髋屈膝使臀筋膜和髂胫束位于最紧张处，标记股骨大转子以及大转子近端硬化肥厚腱索的前后缘，同时标记出大转子与坐骨结节中间坐骨神经的大致走向，于硬化腱索的后缘，将尖刀刺入皮下，探明紧张挛缩的腱索后，再将肥厚硬化的腱索逐层、连续、垂直切断，面积大时可在不同水平切断以达到松解挛缩的目的。
   
　　2.3.7  椎间盘镜下组织冷融汽化治疗臀肌挛缩症
   
　　在股骨大粗隆上方2～4 cm处的挛缩组织处，纵行切开皮肤及浅筋膜长1.5 cm，置入、固定工作通道，用组织冷融汽化刀逐束逐层套钩、汽化切割挛缩纤维带及部分臀肌止点，直至看到深层正常肌组织为止〔6〕。
   
　　2.4  松解标准
   
　　在手术台上应立即检查松解效果，松解时达到以下指标：（1）在内收内旋位各10°，屈髋大于120°；（2）髋关节伸直位内收大于20°，Ober?s征阴性，无弹响和弹跳；（3）交膝试验阴性，交膝稳定。

   
　　3  术后功能锻炼
   
　　娄湘红等〔7〕报道，采用自创锻炼系统，取得了良好的效果。术后当天用软枕头或特制支架放入双膝关节下使其屈膝各30°～40°，并用宽橡皮筋带固定双膝部使双膝并拢。术后第2 d便可开始被动双膝交叉练习，即翘二郎腿；术后1周行双膝并拢，双足跟着地，屈髋下蹲，并进行“一字”步态练习；术后1周手扶床沿，左右摆动骨盆，肢体长的一侧摆动幅度应大一些；对肢体不等长患者平卧于床上时，短缩一侧肢体向下蹬，长的一侧下肢向上提，以使倾斜的骨盆恢复原状改善肢体短缩。
   
　　4  物理
   
　　术后加强功能锻炼，同时配合物理因子治疗可以促进功能恢复，减少并发症。刘国辉等〔8〕报道物理因子疗法具有活血化淤、消除伤口红肿、促进血块吸收、改善组织血氧供应的作用，还可减轻患者疼痛，提高机体抵抗力，促进运动功能恢复，减少手术瘢痕形成，防止复发等。
   
　　5  术后疗效评定
   
　　术后疗效评定的标准多种多样，一般视患者症状和体征的改善情况来进行分类。根据刘国辉等〔9〕提出的标准，可以把术后患者功能的恢复分为4级，即优、良、中、差。
   
　　6  并发症
   
　　（1）坐骨神经损伤，是最严重的并发症。术中注意仔细分离坐骨神经并保护，当坐骨神经有变异时尤其应重视。（2）术后下肢行走不稳，由于松解过度，臀部肌肉切断过多所致，尤其是臀中小肌挛缩严重，松解过于彻底。（3）术后复发，因术中挛缩组织松解不彻底，或功能锻炼不及时、不坚持引起。（4）血肿，与术中止血不彻底，术后引流不够通畅有关。（5）切口感染，表现为局部红、肿、热、痛，有脓性分泌物流出，细菌学检查阳性。（6）髋周围软组织骨化，髋关节各项活动均受限，骨盆X线片显示，髋周围软组织有索条状密度增高影。（7）下肢假性不等长，双侧挛缩程度不一致本身可以引起肢体假性不等长，如术中松解一致或不彻底，可使本来等长的肢体变得不等长，或术前不等长加重。（8）术后髋关节脱位：手术中过度松解臀部肌肉组织和关节囊，导致关节周围薄弱，早期过度的功能锻炼也可能是脱位的原因。（9）引流片回缩伤口内：引流片过短，留置过深，拔除前过多锻炼均易引起其回缩伤口内〔10〕。（10）切口浆液性渗出：是因挛缩组织松解后断端回缩遗留死腔，局部积血、积液所致。
   
　　7  影响手术效果的因素
   
　　7.1  手术体位的原因
   
　　因为体位的关系，不利于检查有关体征，影响手术疗效。
   
　　7.2  手术切口的选择
   
　　部位不准，过分小切口，暴露不充分，解剖层次不易辨清，有很大的盲目性，更容易造成误伤。
   
　　7.3  挛缩组织松解不彻底
   
　　重度臀肌挛缩单纯行髂胫束、臀大肌松解，而不注重臀中小肌挛缩及梨状肌的松解。
   
　　7.4  术后伤口感染
   
　　伤口感染加上肌肉组织损伤后不完全性瘢痕再生，而且臀肌挛缩的患儿多为瘢痕体质，容易症状复发。
   
　　7.5  术后没有进行早期功能锻炼
   
　　术后不进行及时的功能锻炼，术后臀肌黏连，出现部分症状和体征的复发。
   
　　7.6  是否配合应用物理因子治疗
   
　　物理因子的治疗可以活血化淤、消除伤口红肿、促进血块吸收、改善组织血供、也可减少患者疼痛，提高机体抵抗力，有助于功能锻炼恢复，还可以减少手术瘢痕、防止复发。
   
　　7.7  患者的年龄和毅力因素
   
　　5岁以下因术后不能配合功能锻炼，35岁以上的超龄患者因挛缩严重、继发了一系列严重病理体征，或者不遵医嘱，没有持之以恒的康复训练，疗效也不理想。
   
　　7.8  出院后是否康复锻炼和随诊
   
　　出院回家后要继续做在院时的一些功能锻炼措施，医患保持联系，在完全治愈前做到定期随诊、不断调整治疗方案〔11〕。
  
　　8  展望
   
　　虽然现在对臀肌挛缩症的研究越来越多，但是对其治疗方法仍有待进一步的深入研究，寻找一种既可以充分松解挛缩组织，又能尽量保留正常肌肉组织的治疗方法，将更有利于患者术后功能的恢复。
   

【】
  　　〔2〕 吴华,等.白色纤维切断术治疗臀肌挛缩症［J］.同济医科大学学报，2001，30（1）：39?41.

　　〔3〕 郑稼，罗建平，赵炬才,等.臀肌起点下移治疗臀肌挛缩症［J］.中华骨科杂志，1999，19（8）：479?480

　　〔4〕 刘玉杰，王志刚，李众利,等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告［J］.中华骨科杂志，2003，23（3）：150?152.

　　〔5〕 贺西京，李浩鹏，王栋,等.臀肌挛缩的分级与治疗［J］.中华骨科杂志，2003，23(2)：96?99.

　　〔6〕 万里，廖中东，汪冬生.椎间盘镜下组织冷融汽化刀治疗臀肌挛缩症8例［J］.中华全科医师杂志，2005，4（12）：759.

　　〔7〕 娄湘红，张玲.儿童臀中肌挛缩症术后自创功能锻炼系统的临床应用［J］.护杂志，2002，17（5）：346?347.

　　〔8〕 刘国辉，杨述华，杜靖远,等.功能锻炼与物理因子联合治疗对重症臀肌挛缩症患者术后疗效的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2004，26（4）：243?244.

　　〔9〕 刘国辉，杜靖远，杨述华,等.儿童重症臀肌挛缩症的临床治疗分析［J］.实用骨科杂志，2001，7（2）：99?100.

　　〔10〕 刘国辉，杜靖远，杨述华,等.臀肌挛缩症手术并发症的原因分析及其预防［J］.矫形外科杂志，1999，6（4）：245.

　　〔11〕 刘国辉，杨述华，杜靖远,等.重症臀肌挛缩症治疗效果的相关因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（23、24）：1792?1794.