后正中入路Y形钢板治疗复杂肱骨干下2／3骨折探讨

【摘要】  目的］探讨应用后正中入路Y形钢板内固定复杂肱骨干下2／3骨折的治疗方法和临床效果。［方法］2001年11月～2006年2月采用后正中入路Y形钢板内固定治疗33例复杂肱骨干下2／3骨折患者，其中男28例，女5例，年龄19～57岁，平均37.6岁。按照AO／ASIF分型标准：C1型21例，C2型3例，C3型9例。其中7例为开放性骨折(Gustilo Ⅰ型4例，Ⅱ型3例)。有21例采用自体髂骨植骨和12例采用同种异体骨植骨。受伤至手术时间为2.5 h～7 d，平均3 d。［结果］33例患者全部获得随访6～28个月，平均15.6个月。31例于术后19周内骨折骨性愈合。骨折延迟愈合2例。 肘关节功能按Morrey评定标准进行评定，优24例，良7例，差2例。术后伸肘肌力为4～5级。［结论］后正中入路Y形钢板内固定治疗复杂肱骨干下2／3骨折安全有效。保护桡神经和尺神经、预防性植骨及术后合理功能锻炼是取得满意临床效果的重要因素。

【关键词】  肱骨骨折； 骨折内固定术； 手术入路； 治疗结果

　　复杂肱骨干下2／3骨折在临床上日渐多见，其治疗目的是获得良好的对线复位、取得骨性愈合及最大限度恢复患者伤前的功能。但手术入路和内固定方法则是关系到手术成败的关键问题，选择不当可造成术野暴露不全、骨折固定不牢等，最终导致骨折不愈合和肩肘关节功能严重障碍。后正中入路可安全清楚地显露肱骨中下段，钢板和骨面更加伏贴［1～2］，尤其是Y形钢板固定具有良好的力学稳定性，故后正中入路结合Y形钢板内固定治疗此类损伤是设计较为合理的术式。本院自2001年11月～2006年2月间，  采用后正中入路Y形钢板内固定技术治疗复杂肱骨干下2／3骨折共33例，  取得满意疗效，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
       
　　本组共33例，男28例，女5例；年龄19～57岁，平均37.6岁。左侧14例，右侧19例。开放骨折7例，Gustilo Ⅰ型4例，Ⅱ型3例；闭合骨折26例。致伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤7例，  重物打击伤6例，机器绞辗伤4例。按照AO／ASIF分型标准：C1型21例，C2型3例，C3型9例。合并其他部位损伤7例，其中颅脑损伤1例，脊柱骨折1例，肋骨骨折3例，桡骨远端骨折2例。合并桡神经损伤10例。受伤至手术时间2.5 h～7 d，平均3 d。

　　1.2  手术方法
       
　　臂丛神经阻滞麻醉，侧卧位或腹卧位，采用Henry肘后正中入路［3］，即在肱骨背侧面，  在肩峰后缘与鹰嘴的连线上以骨折为中心作切口(图1)。于肘管内分离出尺神经并用橡皮条牵开保护。  在肱三头肌腱膜正中切开，首先鉴别肱三头肌长头和外侧头，再将示指插到此二头之间的V形沟内并向远侧钝性劈开，  寻找出肱三头肌内侧头，桡神经及其伴行的肱深血管横过肱骨沿内侧头之外缘走行，用橡皮条牵开保护桡神经，纵劈肱三头肌内侧头暴露肱骨干后方。在尺骨鹰嘴近端适度锐性剥离肱三头肌附着其上的腱性部分，以利暴露内外髁部后方。骨折端显露后，整复骨折并用持骨器维持复位，用数枚克氏针临时固定，其固定方向以不影响置放钢板为准。选择合适的Y形钢板并塑形后固定于肱骨干和髁部后方(图2)，被动活动肘关节时伸直无影响。合并桡神经损伤者一期探查或修复。均行松质骨植骨，本组取自体髂骨植骨21例、同种异体骨植骨12例。常规拍片和留置负压引流(图3、4)。

　　图1  后正中入路示意图（略） 

　　AB.切口线  C.腋神经  D.桡神经  E.尺神经 

　　图2  Y形钢板内固定，细箭头示桡神经，粗箭头示尺神经（略）

　　图3a.术前正位X线片  3b.术前侧位X线片（略） 

　　图4a.术后正位X线片  4b.术后侧位X线片（略）

　　1.3  术后处理
       
　　术后上臂“U”型石膏外固定3周。术后第2 d即可活动手指及腕关节，同时进行伤肢肌肉等长收缩练习，以提供促进骨折愈合的生理性应力并有利于血液循环。拆除石膏后在健肢协助下进行肩关节和肘关节被动活动，但应避免肘关节被动强力的活动以免引起骨化性肌炎，视复查X线片所示骨痂生长情况，  尽早开始肘关节主动功能锻炼。术后10周后逐渐进行抗阻力伸肘运动。

　　2  结果
       
　　全部病例均获得随访，随访时间6～28个月，平均15.6个月。31例手术后19周内骨折骨性愈合，骨折延迟愈合2例(以6个月为标准)。10例桡神经损伤术中探查均为挫伤，于术后3.5个月内恢复。术后创口全部一期愈合，无桡神经和尺神经医源性损伤。肘关节功能按Morrey功能评定标准［4］：优24例，  良7例，差2例。  肘关节功能评定为差的2例为骨折因延迟愈合而延长肘关节制动时间所致。术后伸肘肌力为4～5级。

　　3  讨论

　　3.1  复杂肱骨干下2／3骨折的临床特点
   
　　(1)多为高能量直接暴力所致，骨折线波及肱骨干中段和远段，均属AO／ASIF分型中的C型骨折，  因软组织同时严重受损而致伤肢肿胀较剧；(2)容易合并桡神经的损伤且多数为不完全损伤，本组桡神经挫伤发生率30.3％；(3)肱骨干的主要动脉大多数只有一支，直接由肱动脉分出，通常在肱骨中下1／3交界处或中点附近的前内侧进入骨内，在骨皮质内下行且发出分支，由于复杂肱骨干下2／3骨折导致该滋养动脉的损伤直接影响骨折断端的血供，易于造成延迟愈合与不愈合；(4)对内固定手术质量要求较高，包括手术入路、内固定物选择和骨折复位质量等，忽视手术质量易发生技术源性延迟愈合或不愈合。

　　3.2  后正中入路的应用解剖
       
　　后正中入路起自尺骨鹰嘴尖，沿后正中向近端延长。该入路仅涉及一块肱三头肌，该肌接受桡神经支配。桡神经在腋窝处发出长头肌支从该头的起点进入肌肉；在腋后襞下缘下方1.5 cm～4.6 cm处发出外侧头肌支，从桡神经沟以上的平面进入肌肉，因此后正中入路在桡神经沟处分离两头不会损伤任何一个头的神经供给。内侧头接受双重神经支配，该头的内侧半接受桡神经的纤维，此纤维沿尺神经伴行；外侧半接受桡神经主干纤维(由桡神经沟处发出)，因此后正中入路纵行劈开内侧头暴露肱骨后面时不会引起任何一半的肌肉失神经支配。该入路可清楚显露骨面相对平坦的肱骨干下2／3段，但桡神经和尺神经则是易损伤结构，以上提示后正中入路既是较为安全方便的手术入路，同时应注重对相关神经的保护。

　　3.3  内固定物选择
   
　　肱骨远端背侧为三角形，两侧为内外髁上嵴即内外髁向近侧延伸形成的坚强双柱［5］，Y形钢板的两个分叉部恰好固定于内外侧双柱上，固定坚强可靠，整体固定后使骨折更稳定，肱骨干下2／3 C型骨折的各个亚型均为其适应证。肱骨带锁髓内钉有顺行和逆行穿钉2种技术，顺行穿钉时钉的末端应该止于鹰嘴窝上1～2 cm处［6］，对于肱骨干下2／3 C型骨折，由于骨折远端锁孔可能会落在骨折区域，致难以固定锁钉而限制其应用；逆行穿钉入路呈非线性，要求入点上方应有相当长度完整骨，适用于肱骨干中段和近段骨折。单一钢板固定其远端只能固定于外侧柱上，稳定性较差，若试图再辅以内侧钢板提高稳定性，势必增加内侧软组织剥离和尺神经损伤的机会。微创螺钉内固定加外固定具有操作简单和符合微创原则等优势，但仅适应于肱骨干长斜形与螺旋形骨折［7］，即AO／ASIF分类的A1型、部分A2型、B1型和部分C1型，对于其他类型如复杂骨折(包括另部分C1型、C2型和C3型)等却不适用。外固定架主要应用于伴有严重的软组织损伤、骨缺损及感染，通常不作为常规使用。

　　3.4  手术技巧及注意事项
       
　　(1)由于桡神经的存在，后正中入路不能有效地向桡神经沟以上延伸，且肱骨上段有发达的三角肌覆盖，故肱骨干上1／3骨折最好采用前外侧入路；(2)术前准备和丰富的解剖知识是手术成功的前提［8］，尤其是掌握后正中入路的层次解剖，  才能作到骨折部位的安全暴露；(3)锐性剥离附着在尺骨鹰嘴上的肱三头肌腱性部分，向两侧牵开后即可暴露肘关节［9］，因本术式无须暴露肘关节，  故尽量减少剥离范围，以减少对肱三头肌腱性部分的医源性损伤，并以能够显露鹰嘴窝两侧髁部为度；(4)术中辨别确认并直视桡神经能有效避免其损伤［10］，确保钢板没有位于桡神经之上，而且桡神经未卷入骨折位置之内，向近端牵开桡神经时还应注意保护以免引起牵拉损伤。尺神经虽可不常规显露，作者建议初学者应在肘部有限游离保护尺神经，明晰尺神经走向，以免误切。肱三头肌内侧头起于肱骨桡神经沟以下的整个肱骨后侧骨面，尺神经在上臂的下1／3处由前向后穿内侧肌间隔至肱三头肌内侧头的前面，沿切口线方向正中切开内侧头肌纤维直达骨膜并行骨膜下剥离是避免损伤尺神经的要点之一，同时切忌拉钩时过度牵拉；(5)术中整复骨折时应保护与粉碎骨块连接的软组织以防其成为死骨，尽量减少骨膜剥离；(6)通过铺垫软组织使桡神经与钢板及骨折端隔离，以避免钢板和日后骨痂生长对桡神经构成损害；(7)多数学者主张应用钢板螺钉固定时应同时植骨［11］，对于复杂肱骨干下2／3骨折行预防性植骨，可以填充骨折固定后遗留的骨缺损并显著提高骨折愈合率。

【】
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