CT引导靶位胶原酶注射治疗腰间盘突出症
【摘要】 目的：评价CT引导靶位胶原酶注射腰间盘突出症的应用价值。方法：78例行胶原酶溶盘术的腰间盘突出症患者分为非CT组38例和CT组40例。非CT组依据腰椎CT片和腰椎定位片定位操作，CT组在CT引导定位下操作。结果：CT组的优良率和有效率分别为85%和92.5%，较非CT组分别提高了12.6%和8.3%，经x2检验，P＜0.05。结论：CT引导下胶原酶溶盘术具有直观、安全的特点，可提高术前诊断的准确性和术中穿刺的精确性，从而可提高临床疗效。
【关键词】 腰间盘突出症 胶原酶 CT 靶位注射法
近20年来，注射胶原酶溶盘术在国内外[1～2]得到了广泛应用。陈家骅等[3]应用靶位穿刺术，取得了较好的临床效果。为了进一步提高靶位穿刺的精确性和溶盘的成功率，我院应用CT引导下靶位注射胶原酶溶盘术，并与非CT组进行比较。
1 资料与方法
1.1 临床资料 所有拟行注射胶原酶溶盘术病人均伴腰腿或腰背部疼痛2周以上，经过临床和CT或/和MRI检查证实为腰间盘突出症，既往体健无心肺疾患。根据是否在CT引导下操作分为非CT组和CT组。①非CT组38例，男18例，女20例，年龄24～75岁，平均46±14岁。体重50～103kg，平均65±15kg。分型：侧后型26例，中央型12例。突出间隙：L4～515例，L5～S110例，L3～4～L4～58例，L4～5～L 5－S17例，共40例次。②CT组40例，其中7例是经非CT组治疗无效者，男22例，女18例，年龄20～79岁，平均47±12岁。体重48～99kg，平均64±11kg。分型：侧后型30例，中央型10例。突出间隙：L4～518例，L5～S112例，L3～4～L4～59例，L4～5～L5－S16例，共45例次。
1.2 方法
1.2.1 非CT组 首先根据术前CT片提示的间盘突出间隙定位，选择穿刺点，穿刺针穿破黄韧带达硬膜外腔时注射造影剂，摄X线片透视下确定穿刺针位置，确定穿刺针位置以达硬膜外腔，置入硬膜外管，注射胶原酶。
1.2.2 CT组
1.2.2.1 定位穿刺 病人俯卧于检查台上腹部垫薄枕，参照腰椎CT片，在拟行穿刺的间盘突出间隙放置标尺后扫描，再次确认椎间盘突出位置，并显示间盘突出最明显层面作为穿刺平面。在CT监视屏上测量腰背部皮肤至间盘突出的垂直距离及脊柱中线至间盘突出侧小关节内缘或椎板外切迹的距离，作为穿刺。打开激光定位灯，在皮肤上标记定位点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，用靶针自定位点向着靶位穿刺，穿破黄韧带时有明显落空感，继续缓慢进针达预定穿刺深度，同时病人可出现酸、胀、麻、痛等异感，回抽无液体，注射0.5ml空气无阻力或稍有阻力。再次扫描，观察靶针尖端是否达到靶位——间盘突出位置，亦可见到靶针周围空气征。若不满意则调整靶针，或按CT提供的信息重新穿刺，直到满意为止。
1.2.2.2 功能定位 CT显示靶针到达靶位后，每靶注射利多卡因60～100mg，注药时无阻力或稍有阻力，病人可有明显酸胀感，5～10min后腰腿疼消失，注药侧下肢发热，感觉减退，但无脊麻现象。
1.2.2.3 胶原酶 缓慢注射胶原酶每靶600～1200u，注射时间20～30s。注射胶原酶时，病人一般无感觉或仅有酸胀感。注药后5～10min无不良反应，返回病房。
1.3 疗效标准 根据改良的Macnab[1]疗效评定标准进行评定。优：疼痛消失，无运动功能障碍，能正常工作和生活。良：偶有疼痛，能做轻工作。可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：有神经受压表现，需进行第二次注射胶原酶溶盘术。
1.4 统计学处理 统计资料采用秩和检验，P＜0.05为差异显著。
2 结果
2.1 穿刺情况
2.1.1 非CT组 共施行靶位穿刺42例次，其中单靶穿刺31例次，双靶穿刺10例次，三靶穿刺1例次。穿刺深度50～80mm，平均60±6mm。
2.1.2 CT组 共施行靶位穿刺45例次，其中单靶穿刺35例次，双靶穿刺8例次，三靶穿刺2例次。穿刺深度53～81mm，平均61±6mm。穿刺顺利，CT显示1次靶针到位28例次；穿刺较顺利，经2～3次调整后到位13例次；穿刺困难，经3次以上调整到位4例次。
2.2 临床疗效 经3月～1年随访，两组比较CT组和非CT组的优良率分别为85%和68.4%，有效率分别为92.5%和84.2%。P＜0.05，差异有显著性，两组临床疗效见表1。表1 两组临床疗效比较例
4 讨论
4.1 CT引导可提高穿刺的精确性 靶位注射是以间盘突出为目标，将胶原酶准确地注射到靶位——间盘突出周围将其溶解[2]。参照腰椎CT和X线透视下定位提供的信息定位穿刺，部分能一次穿刺到位，但有些病例伴有腰椎变异、肥胖、骨质增生、小关节内聚、术后复发等特殊情况[3]。在CT引导下穿刺，可以通过反复调整穿刺针方向及深度，达到理想位置后注药，从而减少了穿刺的盲目性，能及时发现问题。本文CT组中有7例是在非CT介入下穿刺注射胶原酶后疗效欠佳，第二次在CT引导下穿刺注射胶原酶溶核，才达到较好疗效。其穿刺不到位的主要原因有：①穿刺针误入突出间盘的上或下一间隙：主要由于穿刺时针尖遇到骨质，从而滑入上或下一间隙。②穿刺针未进入硬膜外腔：在一些肥胖病人，穿刺时落空感不明显，注气无阻力，CT显示针尖位于竖脊肌下或椎板外。
4.2 CT引导可提高诊断的准确性 穿刺前行穿刺间隙扫描，即可准确定位，又可进一步明确诊断。非CT组依据CT片和X线腰椎定位片，凭经验穿刺，穿刺针是否达到预定位置，只有操作者凭经验感受，缺乏客观依据。CT组在CT引导下操作比较直观、安全，可获得当时的影像学资料，从而有效避免误诊误治。
总之，CT引导靶位注射胶原酶溶盘术，直观、安全可提高术前诊断的准确性和术中穿刺的精确性，从而可提高临床疗效。
【】
[1] Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of nerve-root involvement in sixty-eight patients.J Bone Joint Surg,199,53A:891.
[2] 陈家骅，江晓平，汤 健，等．靶位注射胶原酶腰椎间盘突出症[J]．康复，2001，5：74～75．
[3] 宋文阁，傅志俭，马 玲，等．硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究[J]．中华麻醉学杂志，1998，18：248～250．
