腹腔镜、胆道镜联合治疗胆囊息肉样病变21例临床分析

           作者：孟庆成 康春博 杨晓冬 王俊 庞少军 王世龙   

【摘要】  目的：探讨腹腔镜、胆道镜胆囊息肉样病变同时保留胆囊的方法。方法：2004年1月至2006年12月为21例胆囊息肉样病变的患者行腹腔镜、胆道镜联合治疗，摘除息肉，保留胆囊。结果：共摘除息肉94枚，2例增生活跃，息肉摘除率100%，患者术后恢复快。结论：利用腹腔镜和胆道镜联合治疗胆囊息肉样病变可达到微创摘除息肉，保留了胆囊的功能，结果可靠，值得推广应用。

【关键词】  胆囊息肉样病变 腹腔镜 胆道外科手术

　　A Clinical Analyze of Treatment Polypoid Lesions of Gallbladder Allied Using Laparoscope and Choledochoscope 

　　【Abstract】Objective  To investigate the methods of using laparoscope and choledochoscope to treat polypoid lesions of gallbladder(PLG) meanwhile keeping gallbladde.Methods Twenty-one patients with PLG were cllected from Jan,2004 to Dec,2006.Then laparoscope and choledochoscopewere used to treat gallbladder polyps meanwhile keeping gallbladde.Results There were 94 polyps exsected among 21 cases only 2 cases were hyperplasia，The polyps exsectal rate was 100%.All 21 cases recovered quickly after operation.Conclusions Using laparoscope and choledochoscope allied to treat PLG meanwhile keeping gallbladde is minally invasive、effective and can retain the functions of gallbladder，the results were reliable and it was worthy of extensive application。

　　【key word】Polypoid Lesions of Gallbladder；Laparoscope；Biliary tract surgical procedures

　　胆囊息肉样病变（Polypoid Leisions of Gallbladder,PLG）又称胆囊隆起样病变，是由胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起的一类病变的总称。随着B超的广泛应用，PLG的检出数目日渐增多，使之成为较常见的胆囊疾病。治疗PLG的方法有传统的开腹胆囊切除术(OC)和现今广泛开展的腹腔镜胆囊切除术（LC）两种，但都永久的失去了胆囊储存胆汁的功能。张宝善[1]提出保留有功能的胆囊并且应用内镜微创保胆手术取得了良好的效果，“内镜微创保胆取石术”是治疗胆囊结石的有效方法。同理，我们对2004年1月至2006年12月收治的21例PLG患者行腹腔镜、胆道镜联合行胆囊息肉摘除术，并一期缝合胆囊，取得了很好的疗效。

　　1  材料与方法

　　1.1一般资料 本组21例患者中，男9例，女12例，22岁～65岁，平均45岁。有右上腹隐痛、不适等症状者8例，体检B超偶然发现13例。息肉和结石并存5例，多发息肉14例，单发7例。息肉最大直径1.0cm，最小直径0.2cm。单发无症状者直径均0.5cm以上。

　　1.2 器材  腹腔镜器械、可冲洗吸引器、胆道镜、3-0可吸收无损伤线、医用胶。

　　1.3 操作方法  病人仰卧，头及右侧抬高，取正中脐上作一长约10mm的切口，插入气腹针注入CO2气体至腹内压达12～14mmHg，插入11mm Trocar（戳卡），置入腹腔镜探察有无副损伤及胆囊情况，如果胆囊光滑无粘连，大小在正常范围，弹性良好，结合术前胆囊功能检查，可行保胆手术。于右肋缘下取腹壁距胆囊底最近处插入5mm Trocar，插入胆囊无损伤抓钳夹住胆囊底，提出腹壁，同时放掉气腹拔除腹腔镜，扩大右肋缘下切口长约2～3cm，将胆囊底提至直视处，于胆囊底切一约3mm小口置入胆道镜，边冲洗胆囊内胆汁边观察胆囊内情况，可看到胆囊内全貌、粘膜的改变及息肉的存在，如为胆固醇性息肉可用胆道镜活检钳钳夹取出；如为腺肌症可在胆道镜直视下，用蒸馏水灌洗后摘除，立即送冰冻切片病理检查。之后，胆道镜再次检查至胆囊管处，并用负压吸引见新鲜胆汁吸入胆囊后，拔除胆道镜，用3-0可吸收无损伤线连续缝合胆囊粘膜，间断缝合浆膜层，缝合后用医用胶涂抹于浆膜层表面，既有止血功能又有防止胆汁外漏的作用。在涂完医用胶后可用一束大网膜覆盖，起到保护胆囊底的作用。术毕在右肝旁可置一枚胶管引流，由右肋腋前线戳孔引出。拔除5mm Trocar，皮下筋膜层用丝线缝合，皮肤切口缝合1～2针或用创可贴粘合。

　　2  结果

　　21例共切除直径＞0.5cm的息肉94枚。其中胆固醇性息肉16例，胆囊腺肌症1例，腺瘤样息肉4例，胆道镜下息肉完全摘除。术中冰冻切片及术后石蜡病理报告腺瘤样息肉中增生活跃2例。术后6小时可进食，次日下床活动，腹腔引流管24～48小时拔除，3～4天后出院。术后病人一般状态良好，B超提示胆囊大小正常、腔内透声清晰、胆囊壁正常，胆囊周围无积液。术后1-2年B超随访未见复发，术后6个月内右上腹不适2例，后自行好转。远期效果有待于随访。

　　3  讨论
  
　　胆囊息肉样病变（PLG）在临床上很常见，David Weedon[2]提出了PLG分为5类：①胆固醇性息肉；②炎性息肉；③腺瘤样息肉；④腺肌瘤；⑤ 混合性息肉。其中腺瘤样息肉为肿瘤性息肉。其余为非肿瘤性息肉。随着B超在普查体检中的应用，PLG的检出增多。资料显示，恶性及有恶性倾向的约占5.4%[3]，有报道认为腺瘤具有恶变的潜能[4]，其恶变率为1.5%[5]，术前的诊断依靠B超、CT、ERCP或PET等各项检查，诊断准确率较高，但不能明确界定息肉的病理性质[6]。PLG的关键在于排除早期胆囊癌或者癌前病变，多数学者认为PLG＞10mm，单发，广基，合并结石，有增大趋势的病变切除胆囊，以上观点基本形成共识[7]。但由于担心息肉有癌变可能，而又使很多胆囊功能良好的非肿瘤性息肉患者切除了胆囊，胆囊切除可增加术中及术后并发症，引起胆道和肠道生理功能紊乱和胆道流体力学发生改变，导致胆管结石发病率比有胆囊者高。另外，胆汁24小时不间断低流量排入肠腔，在细菌的作用下，使肠腔石胆酸和去氧胆酸的浓度升高，这些物质有致癌作用使结肠癌发病率升高。国内陈瑛等[2]研究表明，胆囊切除使大肠癌发病的危险增加了2.1倍。另有一部分患者可出现维生素、钙、铁的吸收不良，导致缺铁性贫血、骨质疏松等病症。本组无症状息肉13例，如行传统手术其胆囊是被预防切除的，其余8例虽有临床症状但均为良性，如切除胆囊则此器官是扩大切除的。以前的胆囊造瘘及胆囊切开取石，由于条件所限，创伤大，结石取不净而且并发症多，术后患者生活质量差。加之近年来人们对胆囊免疫功能的更新认识，对胆囊切除术治疗胆囊息肉的治疗方法提出了新的挑战，因此一些学者提出对良性PLG采用切除息肉而保留正常功能胆囊的治疗方法。现在随着腔镜技术的，出现了微创而彻底的治疗方法，不仅保留了胆囊而且去除了病变，无疑为PLG的治疗开辟了新的途径。

　　腹腔镜联合胆道镜微创保胆息肉切除方法只有在内镜技术的基础上才能完成微创、观察息肉、切除息肉、病理确诊。利用腹腔镜直视下手术寻找胆囊底部，减少腹壁创伤，缩短手术时间，又利用胆道镜进入胆囊内对胆囊病变行直视下处理，做到一目了然，处理彻底。利用上述方法治疗PLG未发现1例恶性病变，如有癌变者须重新形成气腹行腹腔镜或者开腹行胆囊癌根治术治疗。术中的冰冻切片检查对进一步治疗有决定作用，需作为术中常规检查。对胆固醇性息肉，如为单发手术摘除即可，多发者因术后极易复发，需服用药物预防。

　　综上所述，腹腔镜联合胆道镜能彻底治疗PLG的同时，保留了胆囊的生理功能，创伤小，手术时间短，并发症少，恢复快，是治疗PLG的微创途径，尤其适合年轻患者，也适用于一部分胆囊结石的患者。作者认为此方法的适应症包括：①单发或多发PLG，最大直径＜10mm,胆囊大小正常，功能良好；②PLG为良性或者非肿瘤性；③近期无急性炎症，胆囊内无出血；④PLG或结石可完全摘除或者取净；术中将切除的息肉送快速冰冻切片检查，如PLG为恶性或癌前病变时，行胆囊癌根治术或胆囊切除术。本方法临床应用时间尚短，远期的疗效尚不能评估，需随访大宗病例，但临床中对某些胆囊功能好的年轻PLG患者应用本法，既减少了创伤、避免了胆囊切除术后遗留的潜在影响，又可满足当代人的社会心理要求，提高病人的生活质量，不失为一种好的选择。

【】
  　　[1] 张宝善.内镜在胆胰疾病方面的应用[J].中华消化内镜杂志，1998，15（6）：323～324．

　　[2] David Weedon.Pathology of the Gallbladder. New York:Mason Publishing USA,Irc,1984，195．

　　[3] 刘 艳.胆囊隆起性病变研究进展[J].实用内科杂志，1997，17（1）：43．

　　[4] 谬光东，姜湘范，胡海。胆囊息肉样病变85例手术指征分析[J].苏州医学院学报，1998，18（5）：426．

　　[5] 邹声朱，张 林.全国胆囊癌临床流行病学调查报告[J].中国实用外科杂志，2000，1（20）：42～43．

　　[6] 周玉坤. 放宽胆囊息肉样病变手术指征的必要性[J].肝胆胰外科杂志，1999，11（1）：47．

　　[7] Shinkai H,Kinura Wand Muto T. Surgical indications for small polypoid leisions of the gallbladder. Am J Surg,1998，175(2):114．

　　[8] 陈 瑛，王祯美.胆石症胆囊切除术与大肠癌关系的探讨[J].中华外科杂志，1998，11（36）：649～650．